009 - Cas clinique; énoncés et questions

Mis à jour le 23 avril 2024

 

Cas cliniques

Énoncés et questions

Cas clinique 1

Une patiente âgée de 65 ans réalise une échographie pelvienne pour métrorragies post-ménopausiques.

Question 1Quels aspects échographiques feront suspecter un cancer du corps utérin ?

A     

épaississement endométrial > 4 mm

B      

épaississement endométrial > 8 mm

C      

vascularisation en mode doppler

D     

aspect hétérogène du col utérin

Question 2

Sur quel élément reposera le diagnostic ?

A     

biopsie endométriale écho-guidée

B      

hystéroscopie avec biopsies endométriales

C      

IRM d'emblée

D     

frottis cervicovaginal

Question 3

Quels sont les principaux éléments du bilan d'extension en IRM ?

Cas clinique 2

Une femme de 55 ans, sans antécédent, présente une douleur de la fosse lombaire droite depuis 24 heures. Fièvre 39,5 °C. Un scanner sans et avec injection (figure 1) est réalisé.

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Fig. 1.

Scanner rénal après injection de produit de contraste.

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quel est le délai du passage après injection ?

A     

30 secondes

B      

60 secondes

C      

90 secondes

D     

120 secondes

E      

180 secondes

Question 2Quel est votre diagnostic ?

A     

colique néphrétique droite

B      

infarctus rénal droit

C      

nécrose corticale

D     

pyélonéphrite aiguë droite

E      

hématome spontané rénal droit

Question 3Existe-t-il une complication et laquelle ?

A     

nécrose du rein droit

B      

rupture capsulaire rénale droite

C      

phlegmon périnéphrétique

D     

pyélonéphrite aiguë focale abcédée

E      

hématome sous-capsulaire

Cas clinique 3

Femme de 31 ans, sportive professionnelle (handball), sans enfant. Antécédent de cancer papillaire de la thyroïde opéré il y a huit ans. Découverte d'une masse rénale droite de 50 mm sur une échographie abdominale demandée pour douleurs abdominales. Un scanner sans et avec injection est réalisé (figure 2).

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Fig. 2.

Scanner rénal avant (A) et après (B) injection de produit de contraste (phase artérielle obtenue 30 secondes après le début de l'injection).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle est la composante principale de la tumeur du rein droit ?

A     

kystique

B      

vasculaire

C      

musculaire lisse

D     

graisseuse

E      

nécrotique

Question 2Quel est votre diagnostic ?

A     

cancer à cellules rénales kystique

B      

cancer à cellules rénales nécrosé

C      

métastase rénale

D     

angiomyolipome rénal

E      

kyste rénal hémorragique

Question 3La graisse en scanner est définie par une densité qui doit être :

A     

+ 200 UH

B      

0 UH

C      

– 10 UH

D     

+ 40 UH

E      

– 60 UH

Cas clinique 4

Monsieur V., âgé de 58 ans, consulte aux urgences pour lombalgies aiguës gauches non fébriles avec hématurie macroscopique. Il signale que la douleur est arrivée brutalement il y a 48 heures environ.

Un cliché d'abdomen sans préparation réalisé en ville n'aurait montré aucun calcul en projection des voies urinaires et l'échographie objectivait une dilatation modérée des cavités excrétrices gauches. Le médecin consulté en urgence avait prescrit des antalgiques et un anti-inflammatoire non stéroïdien per os. Dans un premier temps, la douleur a diminué. Elle est devenue intenable depuis 4 heures environ avec apparition d'une fièvre à 39 °C et de frissons. Un ECBU est prélevé.

Un scanner sans injection de contraste est demandé en urgence (figure 3).

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Fig. 3. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Justifiez ce choix de demande de scanner sans injection :

A     

examen permettant de rechercher un infarctus du rein gauche

B      

examen moins coûteux qu'une échographie-doppler

C      

examen le plus performant pour le diagnostic d'un calcul radiotransparent

D     

examen obligatoire en complément du cliché d'abdomen sans préparation pour toute colique néphrétique

E      

aucune des propositions précédentes

Question 2

Quel est votre diagnostic ?

A     

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un calcul urétéral lombaire

B      

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un calcul de la jonction pyélo-urétérale

C      

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un caillot urétéral lombaire

D     

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à une tumeur urétérale lombaire

E      

aucune des propositions précédentes

Question 3L'ECBU est positif : quelle est la conduite à tenir ?

A     

alcalinisation des urines per os et antibiothérapie probabiliste

B      

néphrostomie percutanée gauche et antibiothérapie probabiliste

C      

pose rétrograde d'une sonde JJ urétérale gauche et antibiothérapie probabiliste

D     

antibiothérapie probabiliste

E      

aucune des propositions précédentes

Cas clinique 5

Monsieur H., âgé de 74 ans, traité par Préviscan® pour prothèse valvulaire mécanique, se plaint d'une violente douleur abdominale et du flanc droit avec malaise. À l'examen clinique il est tachycarde, la fosse lombaire droite est douloureuse et empâtée. La bandelette urinaire est normale. Son dernier contrôle biologique remonte à un mois (avec à l'époque un INR à 4,5).

Un scanner est réalisé en urgence sans et avec injection de produit de contraste (figure 4).

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Fig. 4.

Scanner rénal avant (A) et après (B) injection de contraste (phase portale obtenue 70 secondes après le début de l'injection).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle est la nature de l'anomalie présente en avant du rein droit ?

A     

urinome

B      

ascite séreuse

C      

collection hématique

D     

abcès

E      

coulée de pancréatite

Question 2

Sur quel argument sémiologique repose votre diagnostic ?

A     

la localisation de la formation située en avant du rein droit

B      

la densité < + 20 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit

C      

la densité > + 20 UH et < + 50 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit

D     

la densité > + 50 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit

E      

aucune des propositions précédentes

Question 3

Quel est votre diagnostic ?

A     

rupture hémorragique d'un angiomyolipome du rein droit

B      

hématome spontané de la loge rénale

C      

urohématome secondaire à une colique néphrétique

D     

rupture d'un anévrisme de l'artère rénale

E      

rupture hémorragique d'un kyste du rein droit

Cas clinique 6

Un patient, âgé de 45 ans, aux antécédents d'hypertension artérielle traitée, a présenté, devant son épouse, 2 heures auparavant après le dîner un malaise brutal avec perte de connaissance. Actuellement, il est obnubilé sans déficit neurologique ; le score de Glasgow est à 14. Son épouse ne signale pas d'événement particulier au cours des derniers jours.

Vous faites réaliser cette imagerie (figure 5).

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Fig. 5. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quel est cet examen ?

A     

une IRM en pondération T1

B      

une IRM en pondération après injection de gadolinium

C      

un scanner sans injection

D     

un scanner après injection IV d'iode

Question 2Que montre cette coupe ?

A     

une hémorragie sous-arachnoïdienne

B      

une hémorragie intraventriculaire

C      

un hématome sous-dural aigu

D     

un hématome intraparenchymateux

E      

un hématome extradural

Question 3Quelle est l'étiologie la plus probable ?

A     

traumatisme crânien passé inaperçu

B      

hémorragie tumorale

C      

thrombophlébite cérébrale

D     

rupture d'anévrisme intracrânien

E      

aucune de ces réponses

Question 4Vous faites réaliser cet examen (figure 6).

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Fig. 6. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Que montre-t-il ?

A     

une plaie artérielle

B      

un anévrisme artériel

C      

un anévrisme veineux

D     

un anévrisme de l'artère communicante antérieure

E      

une tumeur vasculaire

Question 5

L'état de conscience du patient se dégrade progressivement. Quelle complication suspectez-vous en priorité ?

A     

une hydrocéphalie aiguë

B      

une récidive hémorragique

C      

un engagement sous-falcoriel

D     

un vasospasme

E      

une thrombose extensive

Question 6

Quels sont les traitements possibles de l'affection causale ?

A     

traitement chirurgical

B      

radiothérapie

C      

chimiothérapie

D     

traitement endovasculaire

E      

traitement anticoagulant

Question 7

L'affection causale a été traitée dans de bonnes conditions 24 heures après l'arrivée du patient. Son état clinique s'améliore lentement. Le patient est sans déficit mais reste confus et désorienté. Au 9e jour après la survenue du malaise, vous constatez une hémiparésie droite fluctuante. Quelle étiologie évoquez-vous en priorité ?

A     

une surinfection

B      

une récidive hémorragique

C      

un vasospasme symptomatique

D     

une hydrocéphalie chronique

E      

une conversion hystérique

Cas clinique 7

Un homme âgé de 32 ans est adressé aux urgences pour une hémiparésie gauche à prédominance faciobrachiale d'apparition brutale il y a 3 heures. Depuis 3 jours, le patient se plaint de cervicalgies.

Une IRM cérébrale et cervicale est réalisée (figure 7).

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Fig. 7. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle séquence est utilisée pour la réalisation de cette coupe ?

A     

séquence T2

B      

séquence T2 écho de gradient (ou T2*)

C      

séquence T1

D     

séquence T1 avec injection de gadolinium

E      

séquence diffusion

Question 2Quelle(s) anomalie(s) montre cette coupe ?

A     

un hypersignal

B      

une hypodensité

C      

un hyposignal

D     

une hypodensité

E      

une prise de contraste

Question 3Où est située cette lésion ?

A     

insula gauche

B      

lobe occipital gauche

C      

lobe frontal gauche

D     

noyau lenticulaire gauche

E      

cervelet

Question 4Quelle est la nature de cette lésion ?

A     

lésion vasculaire ischémique

B      

lésion vasculaire hémorragique

C      

tumeur intraparenchymateuse

D     

tumeur extraparenchymateuse

E      

encéphalite

Cas clinique 8

Lombosciatalgies s'aggravant depuis un mois chez une femme âgée de 76 ans. Une IRM est réalisée (figure 8).

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Fig. 8.

IRM lombaire.

Coupe sagittale pondérée T1 sans injection (A) et coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de la graisse (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Situez les lésions :

A     

corps de L3

B      

corps de L4

C      

corps de L5

D     

disque L3-L4

E      

disque L4-L5

Question 2Quels sont les éléments sémiologiques qui caractérisent ces lésions ?

A     

hypersignal T1

B      

hyposignal T1

C      

hypodensité T1

D     

hyperdensité T1

E      

prise de contraste

Question 3Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?

A     

métastases vertébrales

B      

hernie discale L3-L4

C      

hernie discale L4-L5

D     

spondylodiscite L3-L4

E      

spondylodiscite L4-L5

Cas clinique 9

Une patiente âgée de 35 ans est adressée pour une IRM encéphalique en raison de céphalées et de troubles de l'équilibre apparus progressivement et s'aggravant depuis 3 semaines.

Cette IRM met en évidence une lésion que vous analysez sur les trois coupes suivantes (figure 9).

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Fig. 9.

IRM encéphalique.

Coupe sagittale médiane pondérée T2 (A), coupe axiale pondérée T1 sans (B) et avec injection de gadolinium (C).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Où se situe la lésion ?

A     

à l'étage sus-tentoriel

B      

à l'étage sous-tentoriel

C      

au niveau du cervelet

D     

au niveau du tronc cérébral

E      

dans le quatrième ventricule

Question 2Quelles sont les caractéristiques de cette lésion ?

A     

elle prend le contraste de façon homogène

B      

elle prend le contraste en périphérie

C      

elle ne prend pas le contraste

D     

en hyposignal T2

E      

en hypersignal T2

Question 3Quels diagnostics pouvez-vous évoquer ?

A     

accident vasculaire

B      

métastase cérébelleuse

C      

abcès cérébelleux à pyogène

D     

dilatation du quatrième ventricule

E      

kyste du tronc cérébral

Question 4

Vous réalisez une coupe axiale pondérée en diffusion (figure 10).

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Fig. 10. Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Quel diagnostic est le plus probable ?

A     

accident vasculaire

B      

métastase cérébelleuse

C      

abcès cérébelleux à pyogène

D     

dilatation du quatrième ventricule

E      

kyste du tronc cérébral

Question 5

Vous analysez cette coupe pondérée T1 (figure 11).

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Fig. 11. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Qu'en concluez-vous ?

A     

le troisième ventricule est dilaté

B      

le quatrième ventricule est dilaté

C      

les ventricules latéraux sont dilatés

D     

il existe une atrophie cérébrale

E      

aucune de ces réponses

Question 6

Quel traitement proposez-vous en priorité ?

A     

mise en route d'un traitement antiagrégant

B      

mise en route d'une antibiothérapie

C      

ponction de la lésion cérébelleuse

D     

exérèse de la lésion cérébelleuse

E      

drainage ventriculaire

Cas clinique 10

Cette coupe scanographique (figure 12) a été réalisée chez un patient fumeur présentant une fièvre à 38,5 °C et une toux productive.

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Fig. 12. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4-T5

B      

cette coupe scanographique est réalisée après injection de produit de contraste

C      

la veine cave supérieure n'est pas opacifiée par le produit de contraste

D     

l'artère pulmonaire droite est thrombosée

E      

la veine pulmonaire droite est sténosée

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

l'opacité pulmonaire intéresse le lobe supérieur et apparaît limitée par la grande scissure

B      

l'opacité pulmonaire intéresse le lobe moyen et apparaît limitée par la petite scissure

C      

il existe une rétraction scissurale qui est en faveur d'une atélectasie

D     

il existe un bronchogramme aérique qui est en faveur d'une pneumonie infectieuse

E      

il existe un syndrome de masse qui est en faveur d'une tumeur

Question 3

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe une adénomégalie de la loge rétrosternale pré-aortico-cave

B      

il existe une adénomégalie de la loge paratrachéale droite

C      

il existe des nodules pulmonaires suspects dans le poumon gauche

D     

il existe un syndrome interstitiel dans le poumon gauche

E      

il existe un épanchement pleural cloisonné dans le poumon droit

Cas clinique 11

Cette coupe scanographique (figure 13) a été réalisée chez une patiente de 61 ans suivie pour un adénocarcinome bronchique avec métastases hépatiques et surrénaliennes.

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Fig. 13. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4-T5

B      

cette coupe scanographique est réalisée après injection de produit de contraste

C      

il existe un épanchement pleural

D     

il existe un épanchement péricardique

E      

il existe un syndrome interstitiel

Question 2À propos de l'adénocarcinome bronchique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

l'adénocarcinome bronchique peut présenter des contours spiculés

B      

une couronne de « verre dépoli » péritumorale peut être observée au scanner

C      

le scanner permet de dépister les adénocarcinomes de bas grade de malignité

D     

le scanner permet de prédire la résécabilité tumorale

E      

le scanner permet d'apprécier la réponse au traitement par anti-tyrosine kinase

Cas clinique 12

Cette coupe scanographique (figure 14) a été réalisée chez une patiente de 54 ans, sans antécédent hormis un tabagisme à 25 PA, présentant une dyspnée et des céphalées.

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Fig. 14. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

ce scanner est réalisé après injection de produit de contraste

B      

le tronc de l'artère pulmonaire est bien visible

C      

l'aorte thoracique est bien visible

D     

l'œsophage est bien visible

E      

le canal thoracique est bien visible

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe un épanchement médiastinal

B      

il existe un syndrome de masse médiastinal

C      

il existe un pneumomédiastin

D     

la veine cave supérieure est sténosée

E      

l'aorte est thrombosée

Question 3Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cet aspect scanographique est compatible avec une médiastinite

B      

cet aspect scanographique est compatible avec une tuberculose

C      

cet aspect scanographique est compatible avec une sarcoïdose

D     

cet aspect scanographique est compatible avec une maladie de Hodgkin

E      

cet aspect scanographique est compatible avec un lymphome malin non hodgkinien

Cas clinique 13

Cette coupe scanographique (figure 15) a été réalisée chez un patient de 24 ans, fumeur, qui se plaint d'une fatigue et de sueurs.

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Fig. 15. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4

B      

cette coupe scanographique est réalisée sans injection de produit de contraste

C      

il existe une masse médiastinale

D     

il existe un épanchement péricardique

E      

il existe un emphysème pulmonaire majeur

Question 2Parmi les hypothèses suivantes, quelles sont les deux plus probables ?

A     

un adénocarcinome bronchique

B      

une maladie de Hodgkin à forme bulky

C      

une médiastinite aiguë

D     

un goitre plongeant

E      

un thymome

Question 3

À propos des masses médiastinales, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la topographie est un élément très important du diagnostic étiologique

B      

la présence de graisse au sein d'une masse médiastinale signe son caractère bénin

C      

les masses du médiastin postérieur sont habituellement d'origine nerveuse

D     

les adénopathies ne se voient pas dans le médiastin postérieur

E      

toutes les masses médiastinales sont accessibles par médiastinoscopie

Cas clinique 14

Cette coupe de scanner thoracique (figure 16) est celle d'un homme de 65 ans qui se plaint d'un essoufflement qui s'aggrave progressivement.

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Fig. 16. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe est réalisée au niveau de la partie inférieure des poumons

B      

cette coupe scanographique est visualisée en fenêtre pulmonaire

C      

il existe de multiples condensations pulmonaires

D     

il existe un épanchement pleural

E      

il existe une infiltration pulmonaire diffuse

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe une micronodulation diffuse

B      

les anomalies sont dominées par des opacités diffuses en « verre dépoli »

C      

il existe des images en « rayon de miel »

D     

il existe un emphysème pulmonaire diffus

E      

il existe des images kystiques en réseau dans le cortex du poumon

Question 3

Sachant que le patient ne présente aucun signe d'atteinte extrathoracique, qu'il n'est retrouvé aucune prise médicamenteuse ou exposition à un aérocontaminant respiratoire et qu'il n'a aucun antécédent néoplasique ou cardiaque, quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable :

A     

la sarcoïdose

B      

la pneumonie d'hypersensibilité

C      

l'asbestose

D     

la fibrose pulmonaire idiopathique

E      

la lymphangite carcinomateuse

Cas clinique 15

Un homme de 72 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales et un syndrome occlusif associant des vomissements et un arrêt des matières et des gaz depuis 48 heures.

Question 1Quel examen à visée diagnostique demandez-vous en première intention ?

A     

une échographie abdominale

B      

un cliché d'abdomen sans préparation

C      

un scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste

D     

une entéro-IRM

E      

une coloscopie

Question 2Le bilan d'imagerie réalisé confirme la présence d'un syndrome occlusif d'origine mécanique siégeant en amont d'un épaississement irrégulier des parois coliques du côlon transverse, dont l'aspect est fortement évocateur de cancer colique. Il n'est pas retrouvé de métastases.

Quelle est votre attitude ? [Une ou plusieurs réponses.]

A     

vous planifiez une TEP-TDM pour compléter le bilan d'extension à la recherche de métastases

B      

vous planifiez une coloscopie qui permettra de confirmer le diagnostic et de réaliser des biopsies

C      

vous positionnez une sonde nasogastrique pour éviter les risques d'inhalation par reflux

D     

ce cancer colique étant compliqué de syndrome occlusif, vous prévenez les chirurgiens digestifs afin d'envisager une résection colique dans les meilleurs délais

Question 3L'analyse de la pièce opératoire confirme qu'il s'agissait d'un adénocarcinome colique classé pT3N1M0. En raison d'un temps de récupération long en postopératoire, il n'a pu avoir de chimiothérapie adjuvante.

Par quels examens et à quel rythme planifiez-vous la surveillance ?

A     

examen clinique, marqueurs tumoraux et TEP-TDM tous les ans pendant 5 ans

B      

examen clinique, marqueurs tumoraux et scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 5 ans

C      

examen clinique, marqueurs tumoraux et échographie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans

D     

examen clinique, marqueurs tumoraux et alternance échographie abdominale/scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 5 ans

Question 4Deux ans après, le patient présente une élévation de ses marqueurs tumoraux qui coïncide avec l'apparition de métastases hépatiques sur le scanner.

Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

A     

une échographie abdominale

B      

un abdomen sans préparation

C      

une IRM hépatique

D     

une coloscopie

Question 5Après six cures de chimiothérapie, les métastases hépatiques présentent une réponse objective. Étant donné l'absence d'autres sites métastatiques, l'oncologue et le chirurgien envisagent de réséquer les lésions. Malheureusement, il faudrait pour cela réaliser une hépatectomie droite ; or, le foie gauche est de trop petite taille pour pouvoir supporter une telle intervention.

Quel acte de radiologie interventionnelle permettra d'hypertrophier le futur foie gauche restant afin de rendre possible l'hépatectomie droite ?

A     

une radiofréquence hépatique

B      

un TIPS

C      

une embolisation portale droite

D     

une chimiothérapie intra-artérielle hépatique

Cas clinique 16

Une patiente de 66 ans consulte pour des métrorragies. Un frottis et une biopsie du col ont été réalisés ; le diagnostic de carcinome épidermoïde du col utérin a été posé.

La lésion du col utérin paraît envahir le paramètre gauche cliniquement.

Question 1Une IRM est réalisée (figure 17).

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Fig. 17.

IRM. Coupes axiale T2 (A) et sagittale T2 (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Décrivez l'IRM.

Question 2

Une TEP-TDM au 18FDG est également réalisée (figure 18).

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Fig. 18.

Fusion axiale TEP et TDM (A) et coronale MIP-TEP (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Décrivez les images.

Question 3

En RCP, il a été décidé une radiochimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie. Un curage lombo-aortique sous cœlioscopie n'a pas mis en évidence d'atteinte lymphatique lombo-aortique.

Une IRM de réévaluation 6 semaines après la curiethérapie est réalisée (figure 19).

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Fig. 19.

IRM. Coupes sagittale T2 (A) et sagittale T1 après injection de gadolinium (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Qu'en concluez-vous ?

Question 4

Quelle est la conduite à tenir ?

Cas clinique 17

Il s'agit d'un patient de 65 ans qui arrive en choc hémorragique après avoir décrit à son entourage une douleur thoracique irradiant dans le dos.

Une imagerie a été réalisée (figure 20).

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Fig. 20. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1De quel type d'imagerie s'agit-il ?

A     

d'une coupe axiale d'une IRM injectée avec du gadolinium

B      

d'une coupe axiale d'un angioscanner

C      

d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du produit de contraste iodé avec une acquisition au temps artériel

D     

d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du produit de contraste gadoliné avec une acquisition au temps artériel

E      

d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du produit de contraste iodé avec une acquisition au temps portal

Question 2Sur cette image, que mettez-vous mettez en évidence ?

A     

un hémopéricarde

B      

une embolie pulmonaire

C      

un épanchement pleural

D     

une dissection de l'aorte thoracique descendante

E      

un anévrisme de l'aorte thoracique descendante

Question 3

Quel est l'élément indiqué par les deux flèches blanches contiguës ?

A     

un thrombus enclavé dans l'artère pulmonaire gauche

B      

un thrombus enclavé dans la veine pulmonaire gauche

C      

une lésion tumorale cardiaque

D     

un récessus péricardique

E      

un défaut de rehaussement dû à l'empreinte de l'anévrisme sur le cœur

Question 4

Que ne fallait-il pas rater sur cette image ?

A     

une rupture aortique

B      

une extravasation de produit de contraste iodé dans la plèvre

C      

un hémothorax

D     

un anévrisme de l'aorte thoracique descendante

E      

une embolie pulmonaire proximale

Cas clinique 18

Un patient de 78 ans, ayant un antécédent d'angioplastie de l'interventiculaire antérieure 10 ans auparavant, présente depuis quelques mois des douleurs rétrosternales constrictives survenant à la montée des escaliers qui lui rappellent la symptomatologie qu'il avait présentée avant son angioplastie.

Question 1Compte tenu de la symptomatologie, quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ?

A     

syndrome coronaire aigu

B      

insuffisance coronaire stable

C      

dissection aortique

D     

rétrécissement aortique

E      

rétrécissement mitral

Question 2L'examen clinique est sans particularités en dehors d'un souffle systolique modéré au foyer aortique. L'ECG montre un bloc de branche gauche.

Quel examen prescrivez-vous en première intention ?

A     

épreuve d'effort

B      

échographie cardiaque

C      

angioscanner coronaire

D     

scintigraphie myocardique d'effort

E      

coronarographie

Question 3

L'échographie cardiaque montre un RAC moyennement serré.

Quel (s) examen(s) allez-vous prescrire pour explorer l'angor d'effort ?

A     

épreuve d'effort

B      

angioscanner coronaire

C      

scintigraphie myocardique de stress

D     

coronarographie

E      

aucun

Question 4Vous décidez de prescrire une scintigraphie myocardique de stress.

Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) ?

A     

insuffisance rénale terminale

B      

insuffisance respiratoire stable

C      

sténose serrée du tronc commun

D     

insuffisance cardiaque décompensée

E      

rétrécissement aortique serré

Question 5

Compte tenu des images scintigraphiques suivantes (figure 21), quelle est la proposition exacte ?

A     

ischémie dans le territoire de l'artère interventriculaire antérieure

B      

ischémie dans le territoire de l'artère interventriculaire postérieure

C      

ischémie dans le territoire de l'artère coronaire droite

D     

ischémie dans le territoire de l'artère circonflexe

E      

ischémie dans le territoire de l'artère infundibulaire gauche

________________________________________________________________________________

Fig. 21. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 6Quel traitement faut-il envisager ?

A     

pas de modification thérapeutique

B      

renforcement du traitement médical sans revascularisation

C      

revascularisation par angioplastie ou par pontage aorto-coronaire

D     

remplacement valvulaire aortique

E      

remplacement valvulaire aortique + pontage aorto-coronaire

Cas clinique 19

Une patiente de 24 ans consulte aux urgences pour des troubles de la marche d'installation rapide. Elle a l'impression de « marcher sur du coton ».

À l'examen vous constatez une hypoesthésie des quatre membres associée à une hypopallesthésie. Il existe également un discret déficit moteur, coté à 4/5 aux quatre membres. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, diffusés et polycinétiques.

Question 1Concernant la symptomatologie de la patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe un syndrome pyramidal

B      

il existe un syndrome cordonal postérieur

C      

il existe un syndrome cérébelleux

D     

une IRM cérébrale doit être demandée en urgence

E      

le signe de Lhermitte correspond à une douleur à type de décharge électrique survenant lors de l'extension du rachis cervical

Question 2Une IRM médullaire est finalement réalisée (figure 22).

________________________________________________________________________________

Fig. 22. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit de séquences en pondération T1 après injection de gadolinium

B      

il existe une lésion unique sur les images fournies

C      

la (ou les) lésion(s) siège(nt) uniquement à l'étage thoracique

D     

la (ou les) lésion(s) s'étende(nt) sur moins de trois corps vertébraux

E      

sur la base de cet examen, votre diagnostic final est celui d'infarctus médullaire

Question 3

Le bilan est complété une IRM cérébrale (figure 23).

________________________________________________________________________________

Fig. 23. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit d'un examen normal pour l'âge de la patiente

B      

il existe une (ou des) lésion(s) en fosse postérieure

C      

il existe une (ou des) lésion(s) se rehaussant après injection de gadolinium

D     

d'un point de vue purement radiologique, les lésions sont disséminées dans l'espace

E      

d'un point de vue purement radiologique, les lésions sont disséminées dans le temps

Question 4

Concernant l'interprétation de l'ensemble du bilan radiologique, quel est à ce stade le diagnostic le plus probable ?

A     

lésions ischémiques multiples, d'origine embolique

B      

métastases cérébrales et médullaires

C      

thrombose veineuse cérébrale

D     

sclérose en plaques

E      

aucun diagnostic ne peut être retenu à ce stade

Question 5

La patiente bénéficie d'une prise en charge adaptée.

Quelques mois plus tard, devant l'apparition d'un nouveau symptôme, une nouvelle IRM est réalisée (figure 24).

________________________________________________________________________________

Fig. 24. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la flèche A correspond au nerf oculomoteur (III)

B      

la flèche C correspond au muscle droit supérieur

C      

la flèche E correspond à l'artère ophtalmique

D     

la flèche B correspond au muscle oblique supérieur

E      

la flèche D correspond au muscle droit médial

Question 6

Suite à ce nouvel épisode, un traitement par natalizumab (Tysabri®) est instauré.

Quelques années plus tard, la patiente bénéficie d'une IRM cérébrale pour un déficit moteur du membre supérieur gauche (figure 25).

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Fig. 25. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit d'une séquence STIR

B      

la topographie de la lésion est pariétale droite

C      

la topographie de la lésion est concordante avec la symptomatologie de la patiente

D     

cette lésion est d'origine tumorale

E      

cette lésion est liée à une infection par le virus JC

Cas clinique 20

Monsieur D., 59 ans, patron d'un bar-restaurant en Bretagne, tabagique actif (estimé à 60 paquets années), consulte pour une otalgie gauche évoluant depuis plusieurs mois et dont l'intensité se majore depuis quelques jours. Il rapporte également qu'il a perdu du poids en raison d'une gêne à la déglutition, ne s'alimente plus de façon solide mais garde une certaine appétence pour l'alcool.

L'examen otoscopique est normal, mais vous retrouvez à l'examen endobuccal une lésion ulcéro-bourgeonnante de la loge tonsillaire linguale gauche saignant au contact. La palpation cervicale ne retrouve pas d'adénomégalie palpable et le reste de l'examen clinique ne retrouve pas d'autre point d'appel douloureux.

Question 1Quelle est la situation anatomique de cette lésion des voies aérodigestives supérieures ?

A     

cavité orale

B      

pharyngolarynx

C      

nasopharynx

D     

oropharynx

E      

larynx supraglottique

Question 2Quel (s) est (sont) le (les) examen(s) à réaliser au cours du bilan d'extension de cette tumeur ?

A     

un scanner cervicothoracique avec injection de produit de contraste iodé

B      

une panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide sous anesthésie générale

C      

une IRM cervicale

D     

un bilan biologique hépatique

E      

une scintigraphie osseuse

Question 3Le patient bénéficie d'une IRM dont voici deux coupes d'intérêt dans la même pondération (figure 26).

________________________________________________________________________________

Fig. 26. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la coupe d'intérêt à gauche est une coupe axiale en pondération T1

B      

la coupe d'intérêt à gauche est une coupe axiale en pondération T2

C      

l'examen a été réalisé sans injection de produit de contraste

D     

l'examen a été réalisé avec injection de produit de contraste

E      

l'hypersignal (flèche blanche) est localisé dans la loge tonsillaire D

Question 4

La tumeur est finalement classée T2N1M0 selon la classification TNM. Une réunion de concertation pluridisciplinaire valide la décision de chirurgie suivie de radiothérapie.

Le patient a été traité il y a maintenant 12 mois. Il n'a pas réussi à se sevrer de son intoxication éthylo-tabagique, vous retrouvez une haleine éthylique. Il se plaint d'une sécheresse buccale et d'une douleur buccale gauche, exacerbée par la mastication, rendant difficile son alimentation.

L'examen physique ne retrouve pas de lésion bourgeonnante mais une mise à nu de la branche horizontale de la mandibule.

Quel est le diagnostic le plus probable ? [Une seule réponse.]

A     

récidive locale de la néoplasie

B      

ostéoradionécrose mandibulaire

C      

pathologie infectieuse dentaire

D     

arthropathie temporomandibulaire

E      

névralgie du trijumeau (V3)

Question 5Une TEP-TDM au 18FDG en contraste spontané est demandée lors de la surveillance post-thérapeutique.

Quelles sont les précautions à prendre en compte avant l'examen ?

A     

s'assurer que le patient sera à jeun au moins 6 heures avant l'examen

B      

s'assurer que le patient ne présente pas d'insuffisance rénale

C      

s'assurer que le patient n'est pas porteur d'un objet métallique

D     

s'assurer que le patient ne fasse pas d'exercice physique inhabituel la veille et le jour de l'examen

E      

s'assurer que la personne qui accompagnera le patient à son examen ne sera pas enceinte

Question 6

Vous recevez cette image de la TEP au 18FDG (figure 27).

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Fig. 27. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Quel est selon vous le site tumoral primitif le plus probable ? [Une seule réponse.]

A     

tumeur cardiaque

B      

tumeur pulmonaire

C      

tumeur vésicale

D     

tumeur hépatique

E      

tumeur rénale

Cas clinique 21

Monsieur M., âgé de 58 ans, se plaint de douleurs de hanche droite.

Question 1Quelle imagerie demandez-vous en première intention ?

A     

radiographie standard du bassin de face, de la hanche droite face et profil

B      

scintigraphie osseuse

C      

scanner

D     

IRM

E      

TEP au 18FDG

Question 2Que met en évidence le bilan radiographique (figure 28) ?

A     

un pincement articulaire coxofémoral droit focal

B      

un ostéophyte du col fémoral

C      

une ostéolyse relativement bien limitée non cerclée du col fémoral

D     

une fracture du col fémoral

E      

des calcifications des parties molles en regard du grand trochanter droit

________________________________________________________________________________

Fig. 28. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 3Devant ces éléments, que suspectez-vous ?

A     

une ostéonécrose

B      

une arthrose

C      

une arthrite

D     

une chondrocalcinose

E      

une lésion tumorale agressive

Question 4L'électrophorèse des protéines sériques et l'immunofixation font porter le diagnostic de myélome à IgG lambda.

Quels sont les trois examens qui sont actuellement proposés pour le bilan osseux du myélome.

A     

un scanner « corps entier » faible dose

B      

une scintigraphie osseuse

C      

un bilan radiographique standard complet (crâne de profil, rachis en totalité, fémurs et humérus)

D     

une IRM « corps entier »

E      

une TEP-TDM au 18FDG

Cas clinique 22

Madame T., 58 ans, consulte pour une dyspnée chronique qui a tendance à s'aggraver depuis quelques mois, survenant désormais pour des efforts de la vie courante. Elle rapporte également une toux sèche, de discrètes arthralgies, sans fièvre ni douleur thoracique. Ses principaux antécédents sont un reflux gastro-œsophagien et un syndrome de Raynaud. Il n'y a pas de tabagisme ni d'exposition évidente à des aérocontaminants domestiques ou professionnels. Elle vous indique ne prendre comme médicament que des pansements gastriques pour ses brûlures d'estomac. L'auscultation retrouve des crépitants « Velcros » des deux bases. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modéré ainsi qu'une clairance de la créatinine à 45 ml/min. L'échographie cardiaque retrouve un ventricule gauche non dilaté sans anomalie contractile. Une radiographie thoracique objective une atteinte interstitielle, ce qui conduit à réaliser un scanner thoracique sans injection (figure 29).

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Fig. 29. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Concernant la stratégie diagnostique chez cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il n'y avait pas d'indication de scanner chez cette patiente

B      

cette présentation clinique justifiait la réalisation d'un scanner thoracique sans injection

C      

un angioscanner thoracique était nécessaire afin d'éliminer une embolie pulmonaire

D     

l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique aurait dû faire réaliser un scanner « corps entier » avec injection

E      

la présence de crépitants des bases aurait dû motiver la réalisation d'un scanner cardiaque

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) structure(s) anatomique(s) visible(s) sur cette coupe ?

A     

la carène

B      

le lobe inférieur droit

C      

le ventricule gauche

D     

l'aorte ascendante

E      

le tronc brachiocéphalique

Question 3Que montre cette coupe scanographique ?

A     

un épanchement pleural bilatéral

B      

des foyers de condensation alvéolaires

C      

une miliaire diffuse

D     

un aspect « d'arbre en bourgeons »

E      

un « rayon de miel » bilatéral

Question 4

Quel(s) diagnostic(s) scanographique(s) proposez-vous ?

A     

tableau scanographique d'insuffisance cardiaque gauche

B      

tableau scanographique d'insuffisance cardiaque droite

C      

tableau scanographique de fibrose pulmonaire

D     

tableau scanographique de pneumonie organisée

E      

tableau scanographique de BPCO

Question 5

Quel diagnostic final vous semble le plus probable ?

A     

pneumopathie d'hypersensibilité

B      

sclérodermie systémique

C      

asbestose

D     

sarcoïdose

E      

fibrose pulmonaire idiopathique

Cas clinique 23

Monsieur R., 60 ans, vous est adressé par son médecin traitant car depuis quelques semaines, il urine du sang. Le patient a pour antécédent une HTA traitée, une AC/FA sous traitement anticoagulant, un tabagisme non sevré à 40 paquets-années.

Il n'a pas de plainte fonctionnelle par ailleurs. La palpation abdominale est indolore. Le toucher rectal retrouve une prostate augmentée de taille à 70 g, sans nodule palpable.

L'interrogatoire révèle la notion de caillots au sein de l'hématurie.

Question 1Concernant l'hématurie macroscopique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la gravité de la maladie causale est souvent liée à l'importance de l'hématurie

B      

la présence de caillots oriente vers une origine néphrologique

C      

il peut s'agir d'une pathologie bénigne

D     

l'hypertrophie prostatique est souvent responsable d'une hématurie

E      

il faut rechercher un cancer urologique

Question 2Quel est votre bilan ?

A     

marqueurs tumoraux

B      

IRM prostatique

C      

IRM rénale

D     

cystoscopie

E      

uro-TDM

Question 3L'uro-TDM et la cystoscopie retrouvent une lésion vésicale pour laquelle une résection vésicale transurétrale (RTUV) est pratiquée. Le résultat anatomopathologique objective une tumeur pT1 de bas grade ; le muscle est vu sans argument pour une forme infiltrante.

Quels sont les facteurs de risque de tumeur de vessie ?

A     

tabac

B      

radiothérapie pelvienne

C      

alcool

D     

bilharziose

E      

carcinogènes industriels

Question 4Quels sont les facteurs pronostiques des tumeurs de vessie ?

A     

grade de Führman

B      

taille de la tumeur

C      

score de Gleason

D     

grade tumoral

E      

présence de lésions vésicales synchrones

Question 5Quels traitements préconisez-vous ?

A     

surveillance clinique seule

B      

sevrage tabagique

C      

cystoprostatectomie totale

D     

instillations intravésicales

E      

irradiation pelvienne

Question 6Monsieur R. revient vous voir 2 ans plus tard pour une récidive importante de l'hématurie macroscopique avec présence de caillots. Vous lui prescrivez une uro-TDM dont voici les clichés (figure 30).

________________________________________________________________________________

Fig. 30. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Concernant l'uro-TDM, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

l'injection de produit de contraste est facultative

B      

le temps tardif excrétoire est indispensable

C      

elle dispose d'une très bonne sensibilité pour le bilan d'extension des tumeurs urothéliales

D     

l'évaluation de la fonction rénale chez Monsieur R. avant l'uro-TDM est facultative

E      

elle peut être remplacée par l'échographie qui a la même sensibilité pour les tumeurs urothéliales

Question 7

Concernant les tumeurs urothéliales, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la localisation vésicale est la plus fréquente

B      

les tumeurs urothéliales sont souvent multifocales

C      

les localisations urétérales entraînent toujours une dilatation des cavités excrétrices d'amont

D     

une localisation pyélocalicielles est à rechercher systématiquement devant une tumeur de vessie

E      

en l'absence de localisation métastatique, le traitement chirurgical est le traitement de référence des formes infiltrantes de tumeurs vésicales

Question 8Concernant les clichés A et B, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

le cliché A est un scanner au temps veineux de l'injection

B      

le cliché A est un scanner injecté réalisé à un temps excrétoire

C      

il existe une lésion vésicale centrée sur le méat urétéral gauche

D     

la lésion vésicale est à l'origine d'une dilatation des cavités excrétrices d'amont

E      

il existe un thrombus au sein de la veine rénale gauche

Question 9Sur le cliché C, quelles nomenclatures anatomiques parmi les suivantes sont-elles exactes ?

A     

1. glande surrénale droite

B      

2. estomac

C      

3. voie biliaire principale

D     

4. pancréas

E      

5. veine cave inférieure

Question 10Monsieur R. a été traité de sa nouvelle lésion vésicale, sans récidive.

Vous le revoyez quelque temps plus tard en consultation de contrôle. Il se plaint de gêne urinaire et doit se lever plusieurs fois par nuit. Le toucher rectal retrouve une prostate souple de 80 cc. Vous suspectez une hypertrophie bénigne de prostate.

Quels examens prescrivez-vous en première intention ?

A     

PSA

B      

créatininémie

C      

ECBU

D     

IRM prostatique

E      

échographie réno-vésico-prostatique

Question 11

Le dosage de PSA prescrit est à 15 ng/ml. Il n'existe pas d'argument pour une infection urinaire.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

le dépistage du cancer prostatique en france est un dépistage de masse

B      

les biopsies prostatiques ne sont pas indispensables pour confirmer le diagnostic

C      

l'échographie endorectale est très sensible pour la détection de tumeurs prostatiques

D     

des biopsies de prostate transrectales sont recommandées

E      

l'IRM multiparamétrique de prostate est un examen de dépistage du cancer de prostate

Question 12

Les biopsies retrouvent un adénocarcinome prostatique de grade groupe 3 de l'ISUP (score de Gleason 7 (4+3)) au niveau de la base prostatique gauche. Il n'y a pas de localisation à distance. Vous discutez le dossier de Monsieur R. en RCP.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

une scintigraphie osseuse est indiquée pour le bilan d'extension initial

B      

le glucose marqué au 99mTc est un traceur habituellement utilisé en scintigraphie osseuse

C      

une TEP à la 18FDOPA est indiquée pour le bilan d'extension initial

D     

une TEP au 18FDG est indiquée pour le bilan d'extension initial

E      

toutes les propositions sont fausses

Question 13

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

le traitement chirurgical est supérieur à la radiothérapie externe

B      

la résection trans-urétrale de prostate est le traitement préconisé

C      

l'hormonothérapie peut être associée en cas de radiothérapie externe

D     

il existe une indication de chimiothérapie adjuvante

E      

selon la classification d'Amico, le patient est de risque élevé

Question 14

Un an plus tard, Monsieur R. est adressé aux urgences pour confusion dans un contexte de fièvre, douleurs lombaires et insuffisance rénale aiguë.

Quels examens complémentaires prescrivez-vous en première intention ?

A     

ECBU

B      

uro-TDM

C      

échographie rénovésicale

D     

bilan de coagulation

E      

ECG

Question 15

Concernant ce cliché (figure 31), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit d'un scanner injecté réalisé à un temps excrétoire

B      

il s'agit d'un scanner sans injection

C      

l'injection de produit de contraste n'est probablement pas possible chez ce patient

D     

il existe une dilatation des cavités excrétrices du rein gauche

E      

il existe des lithiases rénales bilatérales

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Fig. 31. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 16

Le radiologue vous confirme une dilatation des cavités excrétrices du rein gauche. Le bilan biologique objective une kaliémie à 5 mmol/l, un INR à 2,8, un DFG à 22 ml/min/1,73 m2 et une CRP à 85 mg/l. L'ECG objective une AC/FA.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit probablement d'une pyélonéphrite obstructive du rein gauche

B      

l'obstacle le plus probable est d'origine lithiasique

C      

vous suspectez une récidive de lésion urothéliale

D     

le traitement d'urgence est la dérivation des urines

E      

la dérivation des urines en urgence par néphrostomie percutanée nécessite une correction de l'hémostase

Cas clinique 24

Un garçon de 9 mois est hospitalisé pour vomissements fébriles avec altération de l'état général.

Question 1Quel examen demandez-vous en première intention ?

A     

ASP

B      

échographie abdominale

C      

tomodensitométrie abdominale

D     

IRM « corps entier »

E      

TEP au 18FDG

Question 2

L'examen échographique réalisé montre une masse abdominale hétérogène.

Un examen tomodensitométrique abdominal avec injection intraveineuse d'un produit de contraste iodé est réalisé. La figure 32 présente une des coupes axiales.

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Fig. 32. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

une sédation a été nécessaire à cet âge pour réaliser cet examen

B      

il existe une masse rétropéritonéale englobant l'aorte

C      

la flèche montre l'artère splénique

D     

le rein droit est refoulé

E      

sur cette coupe, le canal rachidien est envahi par la masse

Question 3

Au vu de ce résultat, quel est le diagnostic le plus probable ?

A     

néphroblastome

B      

neuroblastome

C      

léiomyosarcome de la veine cave inférieure

D     

hépatoblastome

E      

abcès tuberculeux

Question 4

Pour caractériser cette tumeur, quel(s) examen(s) demandez-vous ?

A     

une scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués au technétium 99m

B      

une scintigraphie rénale statique au DMSA marquée au technétium 99m

C      

une TEP à la 18F-choline

D     

une scintigraphie à la MIBG marquée à l'iode 123

E      

une scintigraphie rénale dynamique au Mag-3 marquée au technétium 99m

Cas clinique 25

Un garçon de 3 ans est amené par sa mère aux urgences pour boiterie gauche et fièvre à 38,5 °C depuis 2 jours. Le seul antécédent notable est une varicelle 15 jours avant. Le bilan biologique montre une élévation de la CRP à 15 mg/l.

Question 1Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

A     

rhume de hanche

B      

ostéomyélite

C      

fracture du membre inférieur

D     

rechute de la varicelle

E      

arthrite du membre inférieur

Question 2À l'examen clinique, la cheville gauche est œdématiée. Une radiographie de cheville de face et de profil est pratiquée (figure 33).

________________________________________________________________________________

Fig. 33. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe une ostéolyse calcanéenne

B      

il existe une fracture de l'extrémité distale des deux os de la jambe gauche

C      

il existe une apposition périostée à la face interne de la fibula gauche

D     

il existe un corps étranger radio-opaque

E      

il n'y a aucune anomalie radiologique

Question 3

Une scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués par le 99mTc est réalisée.

La figure 34 montre l'incidence postérieure centrée sur les deux jambes.

________________________________________________________________________________

Fig. 34. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la scintigraphie osseuse est normale

B      

la scintigraphie osseuse montre une anomalie de fixation tibiale inférieure gauche, diaphysométaphysaire, évoquant une ostéomyélite

C      

chez l'enfant, il existe une fixation physiologique des cartilages de croissance

D     

la scintigraphie osseuse exige une sédation

E      

la scintigraphie osseuse est très sensible pour le diagnostic d'infection osseuse

Question 4L'enfant est mis sous traitement antibiotique intraveineux adapté au germe identifié en hémoculture.

Devant la persistance de la fièvre, une échographie de la cheville est pratiquée.

La figure 35 présente une coupe longitudinale de l'extrémité distale du tibia gauche.

________________________________________________________________________________

Fig. 35. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette échographie est normale

B      

la flèche 1 (à gauche de l'image) correspond à la corticale tibiale

C      

la flèche 2 (au centre de l'image) correspond à un épanchement sous-périosté

D     

la flèche 2 (au centre de l'image) correspond à un épanchement intramusculaire

E      

la flèche 3 (à droite de l'image) correspond à l'épiphyse tibiale inférieure

Question 5

Devant cet épanchement sous-périosté, quelle est la conduite à tenir ?

A     

doubler la dose d'antibiotique intraveineux

B      

changer d'antibiotique

C      

drainer chirurgicalement l'épanchement et poursuivre l'antibiothérapie mise en place

D     

drainer chirurgicalement l'épanchement et arrêter l'antibiothérapie

E      

faire une arthrotomie

Réponses

Cas clinique 1

ITEM 300.

Question 1

Réponse : A, C.

Question 2

Réponse : B.

Question 3

Réponse :

•        

extension myométriale > 50 % ;

•        

atteinte cervicale ;

•        

atteinte lymphatique pelvienne ;

•        

atteinte lymphatique lombo-aortique.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, C

20

 

 

2

B

40

B

 

3

Extension myométriale > 50 %

Atteinte cervicale

Atteinte lymphatique pelvienne

Atteinte lymphatique lombo-aortique

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 2

ITEM 161.

Question 1

Réponse : B.

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : Pyélonéphrite aiguë droite. Notez les multiples foyers de néphrite (figure 36, flèches) confluents au pôle supérieur (figure 37).

________________________________________________________________________________

Fig. 36. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Fig. 37. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : Phlegmon périnéphrétique

 (figure 37, flèches).

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B

20

 

 

2

D

40

 

 

3

C

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 3

ITEM 311.

Question 1

Réponse : D.

Commentaire : Graisseuse. La densité de la composante principale est inférieure à – 20 UH (figure 38).

________________________________________________________________________________

Fig. 38. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : Angiomyolipome rénal.

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : < – 10 UH.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

D

40

 

 

2

D

40

 

 

3

C

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 4

ITEM 275.

Question 1

Réponse : C.

Commentaire : Examen le plus performant pour le diagnostic d'un calcul radiotransparent. Hypothèse probable étant donné le résultat communiqué du cliché d'abdomen sans préparation.

Question 2

Réponse : A.

Commentaire : Obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un calcul urétéral lombaire

 (figure 39, flèche).

________________________________________________________________________________

Fig. 39. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : Pose rétrograde d'une sonde JJ urétérale gauche et antibiothérapie probabiliste. La prise en charge en urgence de cette pyélonéphrite sur obstacle doit associer hospitalisation, dérivation des urines par sonde JJ et traitement antibactérien.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

 

 

2

A

30

 

 

3

C

50

C

ADE

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 5

ITEM 265.

Question 1

Réponse : C.

Commentaire : Collection hématique.

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : La densité > + 50 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit (cf. figure 4A).

Question 3

Réponse : B.

Commentaire : Hématome spontané de la loge rénale, compliquant ici probablement un surdosage en antivitamines K (INR limite au dernier contrôle).

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

30

 

 

2

D

30

 

 

3

B

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 6

ITEM 341.

Question 1

Réponse : C.

Question 2

Réponse : A, B, D.

Question 3

Réponse : D.

Question 4

Réponse : B, D.

Question 5

Réponse : A.

Question 6

Réponse : A, D.

Question 7

Réponse : C.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

 

 

2

A, B, D

20

 

 

3

D

20

 

E

4

B, D

10

 

 

5

A

10

 

D

6

A, D

10

 

B, C, E

7

C

10

C

A, D, E

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 7

ITEM 340.

Question 1

Réponse : E.

Commentaire : Il s'agit d'une coupe axiale en diffusion ; le liquide cérébrospinal est en hyposignal, ce qui élimine le T2 et le T2 écho de gradient ; la substance blanche est en hyposignal par rapport à la substance grise, ce qui élimine le T1. La seule séquence avec laquelle on aurait pu discuter est une séquence FLAIR qui ne figure pas dans la liste.

Question 2

Réponse : A.

Question 3

Réponse : A.

Question 4

Réponse : A.

Commentaire :

Lésion vasculaire ischémique secondaire à une dissection carotidienne.

Des coupes axiales pondérées T1 avec saturation de graisse objectivent une dissection de l'artère carotide interne dans son trajet cervical qui se traduit par un hypersignal excentré en croissant de la paroi artérielle correspondant à l'hématome mural ; le calibre de la lumière de l'artère en hyposignal est diminué (figure 40).

________________________________________________________________________________

Fig. 40. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

E

20

E

 

2

A

20

A

BCDE

3

A

20

 

E

4

A

40

A

BCDE

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 8

ITEM 156.

Question 1

Réponse : B, C, E.

Commentaire : Disque L4-L5 et corps vertébraux adjacents.

Question 2

Réponse : B, E.

Commentaire : Hypodensité T1 et prise de contraste intense.

Question 3

Réponse : E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, C, E

20

B, C, E

A, D

2

B, E

30

B, E

A, C, D

3

E

50

E

B, C

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 9

ITEM 299.

Question 1

Réponse : B, C.

Question 2

Réponse : B, E.

Question 3

Réponse : B, C.

Commentaire : La lésion est kystique et ne peut donc pas être un accident vasculaire cérébral ; la lésion n'est ni dans le tronc cérébral ni dans le quatrième ventricule : elle est cérébelleuse.

Question 4

Réponse : B.

Commentaire : Les abcès à pyogène sont en hypersignal diffusion, ce qui n'est pas le cas sur cette coupe ; il s'agit donc le plus probablement d'une métastase cérébelleuse.

Question 5

Réponse : C.

Commentaire : Cette coupe est située à l'étage sus-tentoriel et montre une dilatation des ventricules latéraux liée à la compression du quatrième ventricule par la tumeur.

Question 6

Réponse : E.

Commentaire : L'urgence est de traiter l'hydrocéphalie responsable des céphalées par hypertension intracrânienne ; le traitement de la tumeur causale est réalisé en deuxième intention.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, C

10

 

 

2

B, E

10

 

 

3

B, C

20

 

 

4

B

20

 

 

5

C

20

 

 

6

E

20

 

A, B, C

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 10

ITEM 207.

Question 1

Réponse : A, B.

Question 2

Réponse : A, D.

Question 3

Réponse : B.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, B

30

 

D

2

A, D

40

 

 

3

B

30

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 11

ITEM 309.

Question 1

Réponse : C, D, E.

Question 2

Réponse : A, B, C, D, E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C, D, E

60

 

B

2

A, B, C, D, E

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 12

ITEM 207.

Question 1

Réponse : A, C, D.

Question 2

Réponse : B, D.

Question 3

Réponse : D, E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, C, D

20

 

 

2

B, D

40

 

 

3

D, E

40

 

A, C

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 13

ITEM 207.

Question 1

Réponse : C.

Question 2

Réponse : B, E.

Question 3

Réponse : A, C.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

 

 

2

B, E

40

 

 

3

A, C

40

 

B

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 14

Question 1

Réponse : A, B, E.

Question 2

Réponse : C, E.

Question 3

Réponse : D.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, B, E

30

 

 

2

C, E

30

 

 

3

D

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 15

ITEM 276.

Question 1

Réponse : C.

Question 2

Réponse : C, D.

Commentaire : La TEP-TDM au 18FDG est indiquée s'il existe des anomalies suspectes de métastases notamment au niveau hépatique ou dans le contexte de métastases connues et résécables, afin de s'assurer de l'absence d'autres sites métastatiques.

Question 3

Réponse : B.

Commentaire : La TEP-TDM n'est pas indiquée dans le bilan systématique de surveillance des patients après traitement.

Question 4

Réponse : C, D.

Commentaire : Une IRM hépatique pour cartographier précisément les lésions hépatiques afin de juger de leur résécabilité. Une coloscopie afin d'éliminer pour rechercher une récidive sur l'anastomose digestive ou un second cancer sur le reste du côlon.

Question 5

Réponse : D.

Commentaire : L'embolisation portale consiste à ponctionner le réseau porte par voie percutanée transhépatique puis d'aller cathétériser et emboliser sous contrôle fluoroscopique les branches portales du foie que l'on souhaite réséquer.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

C

A, B, D, E

2

C, D

20

D

A, B

3

B

20

B

 

4

C, D

20

 

B

5

D

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 16

ITEM 300.

Question 1

Masse hyperintense en T2 envahissant le col utérin. Le paramètre gauche est envahi, il n'y a plus le liseré hypo-intense du stroma du col.

Question 2

La tumeur centrée sur le col et le paramètre gauche est très hyperfixante. Il n'y a pas d'envahissement lymphatique lombo-aortique. Possible envahissement d'une adénopathie iliaque externe droite, modérément hyperfixante.

Question 3

La tumeur a disparu sur toutes les séquences.

Question 4

Étant donné la bonne réponse thérapeutique à l'IRM, une surveillance clinique simple est proposée.

Commentaire : Il s'agit d'une tumeur de stade 2B FIGO (atteinte paramétriale) contre-indiquant un traitement chirurgical premier. Le traitement est médical et peut permettre une réponse tumorale complète. Le bilan d'extension combine une IRM pelvienne avec coupes remontant jusqu'à la veine rénale gauche, associée à un TEP-TDM au 18FDG plus performante pour le bilan lympathique. Si la TEP-TDM est normale, il peut quand même exister 8-10 % d'atteinte lympathique lombo-aortique, faux négatifs de la TEP-TDM. C'est pourquoi un curage lombo-aortique est réalisé avant le début de la radiochimiothérapie concomitante. Le curage ne doit pas retarder le début du traitement, il doit donc être idéalement réalisé sous cœlioscopie, par des équipes spécialisées. L'IRM de réévaluation après la fin de la curiethérapie est importante car elle conditionne une chirurgie de clôture ou non. La chirurgie de clôture est à risque de 10 à 30 % de morbidité urinaire (fistules, incontinence, etc.) et n'est donc réalisée qu'en cas de reliquat tumoral certain ou très probable. La surveillance est par la suite clinique ; l'IRM et/ou la TEP-TDM sont demandées en cas de points d'appel clinique de récidive.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

1

Masse hyperintense en T2 envahissant le col utérin

Paramètre gauche envahi

Il n'y a plus le liseré hypo-intense du stroma du col

25

2

Tumeur centrée sur le col et le paramètre gauche très hyperfixante

Pas d'envahissement lymphatique lombo-aortique

Possible envahissement d'une adénopathie iliaque externe droite, modérément hyperfixante

25

3

La tumeur a disparu sur toutes les séquences

Il n'y a plus d'envahissement paramétrial

25

4

Surveillance clinique simple

25

 

Total

100

 

Cas clinique 17

ITEM 225.

Question 1

Réponse : B, C.

Question 2

Réponse : B, C, E.

Commentaire : D : C'est une rupture de l'aorte thoracique descendante avec une fuite active de produit de contraste iodé.

Question 3

Réponse : A.

Commentaire : Il s'agit d'une embolie pulmonaire proximale.

Question 4

Réponse : A, B, C, D, E.

Commentaire : Il s'agit d'un anévrisme de l'aorte thoracique descendante rompu dans la plèvre, responsable d'un hémothorax. Il existe également une embolie pulmonaire proximale dans la branche gauche de l'artère pulmonaire. Il s'agit d'une urgence vitale absolue.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, C

15

 

A, D

2

B, C, E

30

B

 

3

A

15

 

 

4

A, B, C, D, E

40

A, B, C, D, E

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 18

ITEM 225.

Question 1

Réponse : B, D.

Question 2

Réponse : B.

Commentaire :

Rétrécissement aortique symptomatique = signe de gravité. Il faut donc en priorité évaluer la sténose aortique.

Par ailleurs, le rétrécissement aortique serré est une contre-indication à tous les tests de stimulation (effort et pharmacologiques) pour rechercher une ischémie myocardique.

Question 3

Réponse : C :

Commentaire :

C : Localisation + étendue de l'ischémie → orientation de la prise en charge.

A : fausse car ECG = BBG, donc l'épreuve d'effort sera ininterprétable.

B : fausse car si l'angioscanner a une excellente VPN, ce patient a un antécédent de cardiopathie ischémique ; de plus, il ne permet pas d'évaluer le retentissement fonctionnel de sténoses coronaires.

D : fausse car la coronarographie ne permet pas d'évaluer le retentissement fonctionnel de sténoses coronaires (sauf si mesure de la réserve coronaire FFR associée).

E : fausse chez ce patient symptomatique avec nécessité d'un examen à visée pronostique.

Question 4

Réponse : C, D, E.

Rappel :

Contre-indications communes aux tests de stimulation :

•        

IDM récent, angor instable, sténose serrée du TC non pontée.

•        

Insuffisance cardiaque non contrôlée.

•        

Troubles du rythme ventriculaires graves non contrôlés.

•        

RAC serré, CMH obstructive.

Question 5

Réponse : A.

Question 6

Réponse : C.

Commentaire :

C : Indication de revascularisation si ischémie >10 % du myocarde.

A fausse car patient symptomatique avec une ischémie étendue.

D fausse car indiquée uniquement si rétrécissement aortique serré.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, D

20

 

 

2

B

10

 

 

3

C

20

 

E

4

C, D, E

10

 

 

5

A

20

 

 

6

C

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 19

ITEM 93.

Question 1

Réponse : A, B.

Commentaire :

L'association d'une tétraparésie et d'un syndrome cordonal postérieur évoque une atteinte médullaire cervicale. L'examen devant être réalisé en urgence est donc une IRM médullaire.

Le signe de Lhermitte correspond à la survenue d'une décharge électrique lors de la flexion du rachis cervical.

Question 2

Réponse : B, D (figure 41).

________________________________________________________________________________

Fig. 41.

IRM médullaire en pondération T2, orientation sagittale (gauche) et axiale (droite).

Lésion médullaire cervicale en hypersignal T2 (flèches noires), en regard de la 3e vertèbre cervicale, étendue en hauteur sur moins de trois corps vertébraux. Dans le plan axial, la lésion est de topographie postéro-médiane et intéresse plus d'une hémimoelle. L'ensemble est en faveur d'une myélite transverse

.

 (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 3

Réponse : B, C, D, E (figure 42).

________________________________________________________________________________

Fig. 42.

IRM cérébrale, coupes axiales en pondération FLAIR

 (A, B) et T1 après injection de gadolinium (C, D).

Multiples lésions ovalaires en hypersignal FLAIR intéressant la substance blanche dans les localisations suivantes : périventriculaire (A, ellipses noires) ; juxtacortical (A, cercle blanc) ; fosse postérieure (B, ellipse blanche). Ces lésions remplissent donc les critères de dissémination spatiale. Après injection de gadolinium, coexistence de lésions rehaussées (C et D, flèches blanches) et non rehaussées (C et D, flèches noires). Ces lésions remplissent donc les critères de dissémination temporelle.

 (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 4

Réponse : D.

Question 5

Réponse : E (figure 43).

________________________________________________________________________________

Fig. 43.

IRM orbitaire, séquence coronale pondérée en T2.

Flèche A : nerf optique

, flèche B : muscle droit latéral, flèche C : muscle oblique supérieur, flèche D : muscle droit médial, flèche E : veine ophtalmique supérieure.

 (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 6

Réponse : C, E (figure 44).

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, B

10

 

 

2

B, D

20

 

 

3

B, C, D, E

20

 

 

4

D

10

 

 

5

E

20

 

 

6

C, E

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

________________________________________________________________________________

Fig. 44.

IRM cérébrale, séquence axiale pondérée en FLAIR

.

Apparition d'une large plage en hypersignal FLAIR intéressant la substance blanche sous-corticale frontale droite, chez une patiente traitée par natalizumab, en faveur d'une leucoencéphalopathie multifocale progressive

.

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Cas clinique 20

ITEM 298.

Question 1

Réponse : D.

Commentaire :

Les

digestives supérieures (VADS) assument les fonctions d'alimentation (mastication, déglutition), d'articulation, de phonation, de respiration, tout en protégeant le poumon, des risques d'inhalation. Il est important de connaître leur anatomie car le traitement des cancers des VADS, notamment chirurgical, va largement dépendre de leur localisation et de leur extension. On divise les VADS en trois sites : la cavité orale (figure 45A), le pharynx (figure 45B), le larynx (figure 45C).

________________________________________________________________________________

Fig. 45.

Voies aérodigestives supérieures (VADS).

(A) Cavité orale : lèvres rouges, vestibule labial/jugal, gencives, régions rétromolaires (non visibles sur le schéma), plancher buccal, langue mobile (jusqu'au « V » lingual), palais. (B) Pharynx. 1. Nasopharynx (ou cavum) : base du crâne (corps du sphénoïde), bourrelets tubaires, paroi pharyngée postérieure en regard (où se développent les végétations adénoïdes

). 2. Oropharynx : base de langue, vallécules, sillons amygdaloglosses, voile du palais et ses piliers, tonsilles (ou amygdales) linguales et palatines, paroi pharyngée postérieure en regard. 3. Pharyngolarynx (ou hypopharynx) : sinus piriformes, paroi pharyngée postérieure en regard, région rétro-crico-arythénoïdienne jusqu'à la bouche œsophagienne. (C) Larynx. 1. Étage supraglottique : épiglotte, plis ary-épiglottiques, arythénoïdes, plis vestibulaires (ou bandes ventriculaires). 2. Étage glottique : cordes vocales, commissure antérieure, commissure postérieure. 3. Étage sous-glottique : cricoïde.

(Source : ORL, par le Collège Français d'ORL et de chirurgie cervico-faciale. 4e édition. Collection des Référentiels des Collèges. Elsevier-Masson : Issy-les-Moulineaux ; 2017.)

________________________________________________________________________________

Question 2

Réponse : A, B, C, D.

Commentaire :

•        

Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide systématique, sous anesthésie générale avec cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie, œsophagoscopie et bronchoscopie. Elle précise le siège exact et la mensuration de la tumeur, permet des biopsies et recherche des localisations synchrones. La palpation est systématique.

•        

Tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste : coupes étagées de la base du crâne aux clavicules, éventuellement étendues au massif facial si nécessaire. Dans le même temps, des coupes thoraciques sont réalisées afin de dépister une éventuelle lésion associée, éliminer des métastases à ce niveau et étudier le médiastin, en particulier pour les cancers de l'œsophage ou étendus à la région sous-glottique.

•        

IRM : pour les tumeurs du rhinopharynx surtout et pour les tumeurs de la cavité buccale ou de l'oropharynx (afin d'évaluer l'extension d'une tumeur de la base de langue, par exemple). Pas d'IRM pour les tumeurs de la région sous-glottique.

•        

Recherche de métastases viscérales : bilan biologique hépatique et échographie hépatique en cas d'anomalie ; recherche de métastases osseuses et cérébrales en cas de signes cliniques d'appel (radiographies osseuses centrées, scintigraphie osseuse, TDM cérébrale, TEP-TDM en cas de tumeur de stade avancé).

•        

Le patient ne présente pas de signe d'appel osseux, donc il n'y a pas d'indication à réaliser une scintigraphie osseuse.

Question 3

Réponses : A, D.

Question 4

Réponse : B.

Commentaire :

Le patient a bénéficié d'une radiothérapie cervicale pour sa néoplasie amygdalienne. Ostéoradionécrose = nécrose des muqueuses jusqu'à ostéoradionécrose mandibulaire, en particulier pour les cancers oropharyngés ou de la cavité buccale : avis chirurgical rapide.

Question 5

Réponse : A, D.

Commentaire :

Le FDG est un analogue du glucose (sucre) qui va être capté par les cellules proportionnellement à leur activité métabolique. Le patient doit rester à jeun afin de ne pas interférer avec la fixation du radiotraceur (compétition entre le sucre des aliments et le produit injecté). Pour les mêmes raisons, le patient ne doit pas faire d'exercice physique inhabituel ou mâcher de chewing-gum avant l'examen.

Le patient va bénéficier d'un examen TEP au 18FDG sans injection de produit de contraste iodé, il n'y a donc aucune précaution à prendre concernant ces produits de contraste.

La dose totale reçue par l'entourage lors de la décroissance complète d'une activité diagnostique en médecine nucléaire ne dépasse pas une fraction de mSv. Il n'existe donc pas de risque objectif pour une personne accompagnant un patient ou pour une infirmière d'un service hospitalier hébergeant un patient ayant bénéficié d'un examen de médecine nucléaire.

Question 6

Réponse : B.

Commentaire :

Le FDG est analogue du glucose. Il va donc s'accumuler au niveau de l'ensemble des tissus consommant du glucose, principalement le cerveau, le cœur et le foie. Son élimination est urinaire d'où les fixations rénales et vésicales.

En revanche, une fixation pulmonaire isolée est fortement suspecte de néoplasie pulmonaire synchrone, ceci d'autant plus que le patient présente un antécédent de néoplasie ORL.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

D

10

 

 

2

A, B, C, D

20

 

 

3

A, D

20

 

 

4

B

10

 

 

5

A, D

20

A

 

6

B

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 21

ITEM 320.

Question 1

Réponse : A.

Commentaire : Les radiographies sont indiquées de principe en première intention dans les douleurs articulaires.

Question 2

Réponse : C, E.

Commentaire : Il s'agit d'une lésion lytique à bords nets sans condensation périphérique du col et du trochanter de la hanche droite. On retrouve également des calcifications en regard du grand trochanter droit qui correspondent vraisemblablement à des dépôts d'hydroxyapatite.

Question 3

Réponse : E.

Commentaire : Une lésion ostéolytique non cerclée chez un patient de 58 ans fait évoquer une tumeur agressive.

Question 4

Réponse : A, D, E.

Commentaire : Le bilan osseux du myélome ne repose plus sur les radiographies, remplacées désormais par le scanner « corps entier » faible dose, l'IRM au moins rachis bassin voire « corps entier » ou la TEP-TDM au 18FDG. La scintigraphie osseuse n'a aucun intérêt car il n'y a pas de fixation dans la très grande majorité des cas du fait de lésions uniquement ostéolytiques.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A

20

A

 

2

C, E

30

 

 

3

E

20

 

 

4

A, D, E

30

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 22

ITEM 210.

Question 1

Réponse : B.

Commentaire : L'existence d'un syndrome interstitiel radiographique sans atteinte ventriculaire gauche justifie la réalisation d'un scanner thoracique sans injection, beaucoup plus performant que le cliché standard pour l'analyse sémiologique pulmonaire. Il n'y a pas d'injection nécessaire dans l'exploration TDM des pneumopathies interstitielles diffuses, d'autant plus qu'il existe ici une insuffisance rénale modérée. La présence de crépitants « Velcro » oriente vers une pneumopathie fibrosante.

Question 2

Réponse : B, D.

Question 3

Réponse : E.

Commentaire : Le « rayon de miel » est essentiellement postérieur bilatéral sous-pleural, à un moindre degré antérieur, sous la forme de petits kystes aériques délimités par une paroi, accolés les uns aux autres, et groupés en clusters.

Question 4

Réponse : C.

Commentaire : Le « rayon de miel », surtout lorsqu'il est de topographie sous-pleurale et basale, est caractéristique d'une fibrose pulmonaire.

Question 5

Réponse : B.

Commentaire : La sclérodermie est une connectivite qui se complique fréquemment d'une atteinte interstitielle pulmonaire, volontiers fibrosante. Les éléments en faveur de la sclérodermie étaient les arthralgies, le reflux gastro-œsophagien (ainsi que l'œsophage dilaté et en stase sur la coupe TDM), le syndrome de Raynaud et le syndrome inflammatoire. L'absence de tabagisme et d'aérocontaminants n'était pas en faveur de la PHS, de l'asbestose et de la fibrose pulmonaire idiopathique (laquelle est associée au tabagisme dans deux tiers des cas). La topographie sous-pleurale et basale n'était pas en faveur d'une sarcoïdose.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B

20

 

D

2

B, D

20

 

 

3

E

20

 

 

4

C

20

 

 

5

B

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 23

ITEM 265.

Question 1

Réponse : C, E.

Question 2

Réponse : D, E.

Question 3

Réponse : A, B, D, E.

Question 4

Réponse : A, D, E.

Question 5

Réponse : B, D.

Question 6

Réponse : B, C.

Question 7

Réponse : A, B, D, E.

Question 8

Réponse : B, C.

Question 9

Réponse : B, D, E.

Question 10

Réponse : A, B, C, E.

Question 11

Réponse : D.

Question 12

Réponse : A.

Commentaire : B : faux ; bisphosphonates marqués au 99mTc et non pas glucose, C et D : non indiqués.

Question 13

Réponse : C.

Question 14

Réponse : A, C, D, E.

Question 15

Réponse : B, C, D.

Question 16

Réponse : A, C, D, E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C, E

6

 

 

2

D, E

7

 

 

3

A, B, D, E

7

 

 

4

A, D, E

7

 

 

5

B, D

6

 

 

6

B, C

6

 

D

7

A, B, D, E

6

 

 

8

B, C

6

 

 

9

B, D, E

6

 

 

10

A, B, C, E

6

 

 

11

D

7

D

 

12

A

6

 

 

13

C

6

 

 

14

A, C, D, E

6

 

 

15

B, C, D

6

 

 

16

A, C, D, E

6

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 24

ITEM 297.

Question 1

Réponse : B.

Commentaire : E : pas en première intention.

Question 2

Réponse : A, B, D.

Question 3

Réponse : B.

Question 4

Réponse : D.

Commentaire : A, B, C, E : examens non indiqués.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B

20

 

 

2

A, B, D

20

 

 

3

B

30

 

 

4

D

30

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 25

ITEM 156.

Question 1

Réponse : B, E.

Question 2

Réponse : E.

Question 3

Réponse : B, C, E.

Question 4

Réponse : B, C, E.

Question 5

Réponse : C.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, E

20

 

 

2

E

20

 

 

3

B, C, E

20

 

 

4

B, C, E

20

 

 

5

C

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas cliniques

Énoncés et questions

Cas clinique 1

Une patiente âgée de 65 ans réalise une échographie pelvienne pour métrorragies post-ménopausiques.

Question 1Quels aspects échographiques feront suspecter un cancer du corps utérin ?

A     

épaississement endométrial > 4 mm

B      

épaississement endométrial > 8 mm

C      

vascularisation en mode doppler

D     

aspect hétérogène du col utérin

Question 2

Sur quel élément reposera le diagnostic ?

A     

biopsie endométriale écho-guidée

B      

hystéroscopie avec biopsies endométriales

C      

IRM d'emblée

D     

frottis cervicovaginal

Question 3

Quels sont les principaux éléments du bilan d'extension en IRM ?

Cas clinique 2

Une femme de 55 ans, sans antécédent, présente une douleur de la fosse lombaire droite depuis 24 heures. Fièvre 39,5 °C. Un scanner sans et avec injection (figure 1) est réalisé.

________________________________________________________________________________

Fig. 1.

Scanner rénal après injection de produit de contraste.

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quel est le délai du passage après injection ?

A     

30 secondes

B      

60 secondes

C      

90 secondes

D     

120 secondes

E      

180 secondes

Question 2Quel est votre diagnostic ?

A     

colique néphrétique droite

B      

infarctus rénal droit

C      

nécrose corticale

D     

pyélonéphrite aiguë droite

E      

hématome spontané rénal droit

Question 3Existe-t-il une complication et laquelle ?

A     

nécrose du rein droit

B      

rupture capsulaire rénale droite

C      

phlegmon périnéphrétique

D     

pyélonéphrite aiguë focale abcédée

E      

hématome sous-capsulaire

Cas clinique 3

Femme de 31 ans, sportive professionnelle (handball), sans enfant. Antécédent de cancer papillaire de la thyroïde opéré il y a huit ans. Découverte d'une masse rénale droite de 50 mm sur une échographie abdominale demandée pour douleurs abdominales. Un scanner sans et avec injection est réalisé (figure 2).

________________________________________________________________________________

Fig. 2.

Scanner rénal avant (A) et après (B) injection de produit de contraste (phase artérielle obtenue 30 secondes après le début de l'injection).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quelle est la composante principale de la tumeur du rein droit ?

A     

kystique

B      

vasculaire

C      

musculaire lisse

D     

graisseuse

E      

nécrotique

Question 2Quel est votre diagnostic ?

A     

cancer à cellules rénales kystique

B      

cancer à cellules rénales nécrosé

C      

métastase rénale

D     

angiomyolipome rénal

E      

kyste rénal hémorragique

Question 3La graisse en scanner est définie par une densité qui doit être :

A     

+ 200 UH

B      

0 UH

C      

– 10 UH

D     

+ 40 UH

E      

– 60 UH

Cas clinique 4

Monsieur V., âgé de 58 ans, consulte aux urgences pour lombalgies aiguës gauches non fébriles avec hématurie macroscopique. Il signale que la douleur est arrivée brutalement il y a 48 heures environ.

Un cliché d'abdomen sans préparation réalisé en ville n'aurait montré aucun calcul en projection des voies urinaires et l'échographie objectivait une dilatation modérée des cavités excrétrices gauches. Le médecin consulté en urgence avait prescrit des antalgiques et un anti-inflammatoire non stéroïdien per os. Dans un premier temps, la douleur a diminué. Elle est devenue intenable depuis 4 heures environ avec apparition d'une fièvre à 39 °C et de frissons. Un ECBU est prélevé.

Un scanner sans injection de contraste est demandé en urgence (figure 3).

________________________________________________________________________________

Fig. 3. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Justifiez ce choix de demande de scanner sans injection :

A     

examen permettant de rechercher un infarctus du rein gauche

B      

examen moins coûteux qu'une échographie-doppler

C      

examen le plus performant pour le diagnostic d'un calcul radiotransparent

D     

examen obligatoire en complément du cliché d'abdomen sans préparation pour toute colique néphrétique

E      

aucune des propositions précédentes

Question 2

Quel est votre diagnostic ?

A     

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un calcul urétéral lombaire

B      

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un calcul de la jonction pyélo-urétérale

C      

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un caillot urétéral lombaire

D     

obstruction aiguë rénale gauche secondaire à une tumeur urétérale lombaire

E      

aucune des propositions précédentes

Question 3L'ECBU est positif : quelle est la conduite à tenir ?

A     

alcalinisation des urines per os et antibiothérapie probabiliste

B      

néphrostomie percutanée gauche et antibiothérapie probabiliste

C      

pose rétrograde d'une sonde JJ urétérale gauche et antibiothérapie probabiliste

D     

antibiothérapie probabiliste

E      

aucune des propositions précédentes

Cas clinique 5

Monsieur H., âgé de 74 ans, traité par Préviscan® pour prothèse valvulaire mécanique, se plaint d'une violente douleur abdominale et du flanc droit avec malaise. À l'examen clinique il est tachycarde, la fosse lombaire droite est douloureuse et empâtée. La bandelette urinaire est normale. Son dernier contrôle biologique remonte à un mois (avec à l'époque un INR à 4,5).

Un scanner est réalisé en urgence sans et avec injection de produit de contraste (figure 4).

________________________________________________________________________________

Fig. 4.

Scanner rénal avant (A) et après (B) injection de contraste (phase portale obtenue 70 secondes après le début de l'injection).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quelle est la nature de l'anomalie présente en avant du rein droit ?

A     

urinome

B      

ascite séreuse

C      

collection hématique

D     

abcès

E      

coulée de pancréatite

Question 2

Sur quel argument sémiologique repose votre diagnostic ?

A     

la localisation de la formation située en avant du rein droit

B      

la densité < + 20 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit

C      

la densité > + 20 UH et < + 50 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit

D     

la densité > + 50 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit

E      

aucune des propositions précédentes

Question 3

Quel est votre diagnostic ?

A     

rupture hémorragique d'un angiomyolipome du rein droit

B      

hématome spontané de la loge rénale

C      

urohématome secondaire à une colique néphrétique

D     

rupture d'un anévrisme de l'artère rénale

E      

rupture hémorragique d'un kyste du rein droit

Cas clinique 6

Un patient, âgé de 45 ans, aux antécédents d'hypertension artérielle traitée, a présenté, devant son épouse, 2 heures auparavant après le dîner un malaise brutal avec perte de connaissance. Actuellement, il est obnubilé sans déficit neurologique ; le score de Glasgow est à 14. Son épouse ne signale pas d'événement particulier au cours des derniers jours.

Vous faites réaliser cette imagerie (figure 5).

________________________________________________________________________________

Fig. 5. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quel est cet examen ?

A     

une IRM en pondération T1

B      

une IRM en pondération après injection de gadolinium

C      

un scanner sans injection

D     

un scanner après injection IV d'iode

Question 2Que montre cette coupe ?

A     

une hémorragie sous-arachnoïdienne

B      

une hémorragie intraventriculaire

C      

un hématome sous-dural aigu

D     

un hématome intraparenchymateux

E      

un hématome extradural

Question 3Quelle est l'étiologie la plus probable ?

A     

traumatisme crânien passé inaperçu

B      

hémorragie tumorale

C      

thrombophlébite cérébrale

D     

rupture d'anévrisme intracrânien

E      

aucune de ces réponses

Question 4Vous faites réaliser cet examen (figure 6).

________________________________________________________________________________

Fig. 6. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Que montre-t-il ?

A     

une plaie artérielle

B      

un anévrisme artériel

C      

un anévrisme veineux

D     

un anévrisme de l'artère communicante antérieure

E      

une tumeur vasculaire

Question 5

L'état de conscience du patient se dégrade progressivement. Quelle complication suspectez-vous en priorité ?

A     

une hydrocéphalie aiguë

B      

une récidive hémorragique

C      

un engagement sous-falcoriel

D     

un vasospasme

E      

une thrombose extensive

Question 6

Quels sont les traitements possibles de l'affection causale ?

A     

traitement chirurgical

B      

radiothérapie

C      

chimiothérapie

D     

traitement endovasculaire

E      

traitement anticoagulant

Question 7

L'affection causale a été traitée dans de bonnes conditions 24 heures après l'arrivée du patient. Son état clinique s'améliore lentement. Le patient est sans déficit mais reste confus et désorienté. Au 9e jour après la survenue du malaise, vous constatez une hémiparésie droite fluctuante. Quelle étiologie évoquez-vous en priorité ?

A     

une surinfection

B      

une récidive hémorragique

C      

un vasospasme symptomatique

D     

une hydrocéphalie chronique

E      

une conversion hystérique

Cas clinique 7

Un homme âgé de 32 ans est adressé aux urgences pour une hémiparésie gauche à prédominance faciobrachiale d'apparition brutale il y a 3 heures. Depuis 3 jours, le patient se plaint de cervicalgies.

Une IRM cérébrale et cervicale est réalisée (figure 7).

________________________________________________________________________________

Fig. 7. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quelle séquence est utilisée pour la réalisation de cette coupe ?

A     

séquence T2

B      

séquence T2 écho de gradient (ou T2*)

C      

séquence T1

D     

séquence T1 avec injection de gadolinium

E      

séquence diffusion

Question 2Quelle(s) anomalie(s) montre cette coupe ?

A     

un hypersignal

B      

une hypodensité

C      

un hyposignal

D     

une hypodensité

E      

une prise de contraste

Question 3Où est située cette lésion ?

A     

insula gauche

B      

lobe occipital gauche

C      

lobe frontal gauche

D     

noyau lenticulaire gauche

E      

cervelet

Question 4Quelle est la nature de cette lésion ?

A     

lésion vasculaire ischémique

B      

lésion vasculaire hémorragique

C      

tumeur intraparenchymateuse

D     

tumeur extraparenchymateuse

E      

encéphalite

Cas clinique 8

Lombosciatalgies s'aggravant depuis un mois chez une femme âgée de 76 ans. Une IRM est réalisée (figure 8).

________________________________________________________________________________

Fig. 8.

IRM lombaire.

Coupe sagittale pondérée T1 sans injection (A) et coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de la graisse (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Situez les lésions :

A     

corps de L3

B      

corps de L4

C      

corps de L5

D     

disque L3-L4

E      

disque L4-L5

Question 2Quels sont les éléments sémiologiques qui caractérisent ces lésions ?

A     

hypersignal T1

B      

hyposignal T1

C      

hypodensité T1

D     

hyperdensité T1

E      

prise de contraste

Question 3Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?

A     

métastases vertébrales

B      

hernie discale L3-L4

C      

hernie discale L4-L5

D     

spondylodiscite L3-L4

E      

spondylodiscite L4-L5

Cas clinique 9

Une patiente âgée de 35 ans est adressée pour une IRM encéphalique en raison de céphalées et de troubles de l'équilibre apparus progressivement et s'aggravant depuis 3 semaines.

Cette IRM met en évidence une lésion que vous analysez sur les trois coupes suivantes (figure 9).

________________________________________________________________________________

Fig. 9.

IRM encéphalique.

Coupe sagittale médiane pondérée T2 (A), coupe axiale pondérée T1 sans (B) et avec injection de gadolinium (C).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Où se situe la lésion ?

A     

à l'étage sus-tentoriel

B      

à l'étage sous-tentoriel

C      

au niveau du cervelet

D     

au niveau du tronc cérébral

E      

dans le quatrième ventricule

Question 2Quelles sont les caractéristiques de cette lésion ?

A     

elle prend le contraste de façon homogène

B      

elle prend le contraste en périphérie

C      

elle ne prend pas le contraste

D     

en hyposignal T2

E      

en hypersignal T2

Question 3Quels diagnostics pouvez-vous évoquer ?

A     

accident vasculaire

B      

métastase cérébelleuse

C      

abcès cérébelleux à pyogène

D     

dilatation du quatrième ventricule

E      

kyste du tronc cérébral

Question 4

Vous réalisez une coupe axiale pondérée en diffusion (figure 10).

________________________________________________________________________________

Fig. 10. Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quel diagnostic est le plus probable ?

A     

accident vasculaire

B      

métastase cérébelleuse

C      

abcès cérébelleux à pyogène

D     

dilatation du quatrième ventricule

E      

kyste du tronc cérébral

Question 5

Vous analysez cette coupe pondérée T1 (figure 11).

________________________________________________________________________________

Fig. 11. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Qu'en concluez-vous ?

A     

le troisième ventricule est dilaté

B      

le quatrième ventricule est dilaté

C      

les ventricules latéraux sont dilatés

D     

il existe une atrophie cérébrale

E      

aucune de ces réponses

Question 6

Quel traitement proposez-vous en priorité ?

A     

mise en route d'un traitement antiagrégant

B      

mise en route d'une antibiothérapie

C      

ponction de la lésion cérébelleuse

D     

exérèse de la lésion cérébelleuse

E      

drainage ventriculaire

Cas clinique 10

Cette coupe scanographique (figure 12) a été réalisée chez un patient fumeur présentant une fièvre à 38,5 °C et une toux productive.

________________________________________________________________________________

Fig. 12. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4-T5

B      

cette coupe scanographique est réalisée après injection de produit de contraste

C      

la veine cave supérieure n'est pas opacifiée par le produit de contraste

D     

l'artère pulmonaire droite est thrombosée

E      

la veine pulmonaire droite est sténosée

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

l'opacité pulmonaire intéresse le lobe supérieur et apparaît limitée par la grande scissure

B      

l'opacité pulmonaire intéresse le lobe moyen et apparaît limitée par la petite scissure

C      

il existe une rétraction scissurale qui est en faveur d'une atélectasie

D     

il existe un bronchogramme aérique qui est en faveur d'une pneumonie infectieuse

E      

il existe un syndrome de masse qui est en faveur d'une tumeur

Question 3

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe une adénomégalie de la loge rétrosternale pré-aortico-cave

B      

il existe une adénomégalie de la loge paratrachéale droite

C      

il existe des nodules pulmonaires suspects dans le poumon gauche

D     

il existe un syndrome interstitiel dans le poumon gauche

E      

il existe un épanchement pleural cloisonné dans le poumon droit

Cas clinique 11

Cette coupe scanographique (figure 13) a été réalisée chez une patiente de 61 ans suivie pour un adénocarcinome bronchique avec métastases hépatiques et surrénaliennes.

________________________________________________________________________________

Fig. 13. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4-T5

B      

cette coupe scanographique est réalisée après injection de produit de contraste

C      

il existe un épanchement pleural

D     

il existe un épanchement péricardique

E      

il existe un syndrome interstitiel

Question 2À propos de l'adénocarcinome bronchique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

l'adénocarcinome bronchique peut présenter des contours spiculés

B      

une couronne de « verre dépoli » péritumorale peut être observée au scanner

C      

le scanner permet de dépister les adénocarcinomes de bas grade de malignité

D     

le scanner permet de prédire la résécabilité tumorale

E      

le scanner permet d'apprécier la réponse au traitement par anti-tyrosine kinase

Cas clinique 12

Cette coupe scanographique (figure 14) a été réalisée chez une patiente de 54 ans, sans antécédent hormis un tabagisme à 25 PA, présentant une dyspnée et des céphalées.

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Fig. 14. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

ce scanner est réalisé après injection de produit de contraste

B      

le tronc de l'artère pulmonaire est bien visible

C      

l'aorte thoracique est bien visible

D     

l'œsophage est bien visible

E      

le canal thoracique est bien visible

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe un épanchement médiastinal

B      

il existe un syndrome de masse médiastinal

C      

il existe un pneumomédiastin

D     

la veine cave supérieure est sténosée

E      

l'aorte est thrombosée

Question 3Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cet aspect scanographique est compatible avec une médiastinite

B      

cet aspect scanographique est compatible avec une tuberculose

C      

cet aspect scanographique est compatible avec une sarcoïdose

D     

cet aspect scanographique est compatible avec une maladie de Hodgkin

E      

cet aspect scanographique est compatible avec un lymphome malin non hodgkinien

Cas clinique 13

Cette coupe scanographique (figure 15) a été réalisée chez un patient de 24 ans, fumeur, qui se plaint d'une fatigue et de sueurs.

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Fig. 15. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4

B      

cette coupe scanographique est réalisée sans injection de produit de contraste

C      

il existe une masse médiastinale

D     

il existe un épanchement péricardique

E      

il existe un emphysème pulmonaire majeur

Question 2Parmi les hypothèses suivantes, quelles sont les deux plus probables ?

A     

un adénocarcinome bronchique

B      

une maladie de Hodgkin à forme bulky

C      

une médiastinite aiguë

D     

un goitre plongeant

E      

un thymome

Question 3

À propos des masses médiastinales, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la topographie est un élément très important du diagnostic étiologique

B      

la présence de graisse au sein d'une masse médiastinale signe son caractère bénin

C      

les masses du médiastin postérieur sont habituellement d'origine nerveuse

D     

les adénopathies ne se voient pas dans le médiastin postérieur

E      

toutes les masses médiastinales sont accessibles par médiastinoscopie

Cas clinique 14

Cette coupe de scanner thoracique (figure 16) est celle d'un homme de 65 ans qui se plaint d'un essoufflement qui s'aggrave progressivement.

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Fig. 16. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette coupe est réalisée au niveau de la partie inférieure des poumons

B      

cette coupe scanographique est visualisée en fenêtre pulmonaire

C      

il existe de multiples condensations pulmonaires

D     

il existe un épanchement pleural

E      

il existe une infiltration pulmonaire diffuse

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe une micronodulation diffuse

B      

les anomalies sont dominées par des opacités diffuses en « verre dépoli »

C      

il existe des images en « rayon de miel »

D     

il existe un emphysème pulmonaire diffus

E      

il existe des images kystiques en réseau dans le cortex du poumon

Question 3

Sachant que le patient ne présente aucun signe d'atteinte extrathoracique, qu'il n'est retrouvé aucune prise médicamenteuse ou exposition à un aérocontaminant respiratoire et qu'il n'a aucun antécédent néoplasique ou cardiaque, quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable :

A     

la sarcoïdose

B      

la pneumonie d'hypersensibilité

C      

l'asbestose

D     

la fibrose pulmonaire idiopathique

E      

la lymphangite carcinomateuse

Cas clinique 15

Un homme de 72 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales et un syndrome occlusif associant des vomissements et un arrêt des matières et des gaz depuis 48 heures.

Question 1Quel examen à visée diagnostique demandez-vous en première intention ?

A     

une échographie abdominale

B      

un cliché d'abdomen sans préparation

C      

un scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste

D     

une entéro-IRM

E      

une coloscopie

Question 2Le bilan d'imagerie réalisé confirme la présence d'un syndrome occlusif d'origine mécanique siégeant en amont d'un épaississement irrégulier des parois coliques du côlon transverse, dont l'aspect est fortement évocateur de cancer colique. Il n'est pas retrouvé de métastases.

Quelle est votre attitude ? [Une ou plusieurs réponses.]

A     

vous planifiez une TEP-TDM pour compléter le bilan d'extension à la recherche de métastases

B      

vous planifiez une coloscopie qui permettra de confirmer le diagnostic et de réaliser des biopsies

C      

vous positionnez une sonde nasogastrique pour éviter les risques d'inhalation par reflux

D     

ce cancer colique étant compliqué de syndrome occlusif, vous prévenez les chirurgiens digestifs afin d'envisager une résection colique dans les meilleurs délais

Question 3L'analyse de la pièce opératoire confirme qu'il s'agissait d'un adénocarcinome colique classé pT3N1M0. En raison d'un temps de récupération long en postopératoire, il n'a pu avoir de chimiothérapie adjuvante.

Par quels examens et à quel rythme planifiez-vous la surveillance ?

A     

examen clinique, marqueurs tumoraux et TEP-TDM tous les ans pendant 5 ans

B      

examen clinique, marqueurs tumoraux et scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 5 ans

C      

examen clinique, marqueurs tumoraux et échographie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans

D     

examen clinique, marqueurs tumoraux et alternance échographie abdominale/scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 5 ans

Question 4Deux ans après, le patient présente une élévation de ses marqueurs tumoraux qui coïncide avec l'apparition de métastases hépatiques sur le scanner.

Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

A     

une échographie abdominale

B      

un abdomen sans préparation

C      

une IRM hépatique

D     

une coloscopie

Question 5Après six cures de chimiothérapie, les métastases hépatiques présentent une réponse objective. Étant donné l'absence d'autres sites métastatiques, l'oncologue et le chirurgien envisagent de réséquer les lésions. Malheureusement, il faudrait pour cela réaliser une hépatectomie droite ; or, le foie gauche est de trop petite taille pour pouvoir supporter une telle intervention.

Quel acte de radiologie interventionnelle permettra d'hypertrophier le futur foie gauche restant afin de rendre possible l'hépatectomie droite ?

A     

une radiofréquence hépatique

B      

un TIPS

C      

une embolisation portale droite

D     

une chimiothérapie intra-artérielle hépatique

Cas clinique 16

Une patiente de 66 ans consulte pour des métrorragies. Un frottis et une biopsie du col ont été réalisés ; le diagnostic de carcinome épidermoïde du col utérin a été posé.

La lésion du col utérin paraît envahir le paramètre gauche cliniquement.

Question 1Une IRM est réalisée (figure 17).

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Fig. 17.

IRM. Coupes axiale T2 (A) et sagittale T2 (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Décrivez l'IRM.

Question 2

Une TEP-TDM au 18FDG est également réalisée (figure 18).

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Fig. 18.

Fusion axiale TEP et TDM (A) et coronale MIP-TEP (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Décrivez les images.

Question 3

En RCP, il a été décidé une radiochimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie. Un curage lombo-aortique sous cœlioscopie n'a pas mis en évidence d'atteinte lymphatique lombo-aortique.

Une IRM de réévaluation 6 semaines après la curiethérapie est réalisée (figure 19).

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Fig. 19.

IRM. Coupes sagittale T2 (A) et sagittale T1 après injection de gadolinium (B).

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Qu'en concluez-vous ?

Question 4

Quelle est la conduite à tenir ?

Cas clinique 17

Il s'agit d'un patient de 65 ans qui arrive en choc hémorragique après avoir décrit à son entourage une douleur thoracique irradiant dans le dos.

Une imagerie a été réalisée (figure 20).

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Fig. 20. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1De quel type d'imagerie s'agit-il ?

A     

d'une coupe axiale d'une IRM injectée avec du gadolinium

B      

d'une coupe axiale d'un angioscanner

C      

d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du produit de contraste iodé avec une acquisition au temps artériel

D     

d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du produit de contraste gadoliné avec une acquisition au temps artériel

E      

d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du produit de contraste iodé avec une acquisition au temps portal

Question 2Sur cette image, que mettez-vous mettez en évidence ?

A     

un hémopéricarde

B      

une embolie pulmonaire

C      

un épanchement pleural

D     

une dissection de l'aorte thoracique descendante

E      

un anévrisme de l'aorte thoracique descendante

Question 3

Quel est l'élément indiqué par les deux flèches blanches contiguës ?

A     

un thrombus enclavé dans l'artère pulmonaire gauche

B      

un thrombus enclavé dans la veine pulmonaire gauche

C      

une lésion tumorale cardiaque

D     

un récessus péricardique

E      

un défaut de rehaussement dû à l'empreinte de l'anévrisme sur le cœur

Question 4

Que ne fallait-il pas rater sur cette image ?

A     

une rupture aortique

B      

une extravasation de produit de contraste iodé dans la plèvre

C      

un hémothorax

D     

un anévrisme de l'aorte thoracique descendante

E      

une embolie pulmonaire proximale

Cas clinique 18

Un patient de 78 ans, ayant un antécédent d'angioplastie de l'interventiculaire antérieure 10 ans auparavant, présente depuis quelques mois des douleurs rétrosternales constrictives survenant à la montée des escaliers qui lui rappellent la symptomatologie qu'il avait présentée avant son angioplastie.

Question 1Compte tenu de la symptomatologie, quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ?

A     

syndrome coronaire aigu

B      

insuffisance coronaire stable

C      

dissection aortique

D     

rétrécissement aortique

E      

rétrécissement mitral

Question 2L'examen clinique est sans particularités en dehors d'un souffle systolique modéré au foyer aortique. L'ECG montre un bloc de branche gauche.

Quel examen prescrivez-vous en première intention ?

A     

épreuve d'effort

B      

échographie cardiaque

C      

angioscanner coronaire

D     

scintigraphie myocardique d'effort

E      

coronarographie

Question 3

L'échographie cardiaque montre un RAC moyennement serré.

Quel (s) examen(s) allez-vous prescrire pour explorer l'angor d'effort ?

A     

épreuve d'effort

B      

angioscanner coronaire

C      

scintigraphie myocardique de stress

D     

coronarographie

E      

aucun

Question 4Vous décidez de prescrire une scintigraphie myocardique de stress.

Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) ?

A     

insuffisance rénale terminale

B      

insuffisance respiratoire stable

C      

sténose serrée du tronc commun

D     

insuffisance cardiaque décompensée

E      

rétrécissement aortique serré

Question 5

Compte tenu des images scintigraphiques suivantes (figure 21), quelle est la proposition exacte ?

A     

ischémie dans le territoire de l'artère interventriculaire antérieure

B      

ischémie dans le territoire de l'artère interventriculaire postérieure

C      

ischémie dans le territoire de l'artère coronaire droite

D     

ischémie dans le territoire de l'artère circonflexe

E      

ischémie dans le territoire de l'artère infundibulaire gauche

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Fig. 21. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 6Quel traitement faut-il envisager ?

A     

pas de modification thérapeutique

B      

renforcement du traitement médical sans revascularisation

C      

revascularisation par angioplastie ou par pontage aorto-coronaire

D     

remplacement valvulaire aortique

E      

remplacement valvulaire aortique + pontage aorto-coronaire

Cas clinique 19

Une patiente de 24 ans consulte aux urgences pour des troubles de la marche d'installation rapide. Elle a l'impression de « marcher sur du coton ».

À l'examen vous constatez une hypoesthésie des quatre membres associée à une hypopallesthésie. Il existe également un discret déficit moteur, coté à 4/5 aux quatre membres. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, diffusés et polycinétiques.

Question 1Concernant la symptomatologie de la patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe un syndrome pyramidal

B      

il existe un syndrome cordonal postérieur

C      

il existe un syndrome cérébelleux

D     

une IRM cérébrale doit être demandée en urgence

E      

le signe de Lhermitte correspond à une douleur à type de décharge électrique survenant lors de l'extension du rachis cervical

Question 2Une IRM médullaire est finalement réalisée (figure 22).

________________________________________________________________________________

Fig. 22. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit de séquences en pondération T1 après injection de gadolinium

B      

il existe une lésion unique sur les images fournies

C      

la (ou les) lésion(s) siège(nt) uniquement à l'étage thoracique

D     

la (ou les) lésion(s) s'étende(nt) sur moins de trois corps vertébraux

E      

sur la base de cet examen, votre diagnostic final est celui d'infarctus médullaire

Question 3

Le bilan est complété une IRM cérébrale (figure 23).

________________________________________________________________________________

Fig. 23. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit d'un examen normal pour l'âge de la patiente

B      

il existe une (ou des) lésion(s) en fosse postérieure

C      

il existe une (ou des) lésion(s) se rehaussant après injection de gadolinium

D     

d'un point de vue purement radiologique, les lésions sont disséminées dans l'espace

E      

d'un point de vue purement radiologique, les lésions sont disséminées dans le temps

Question 4

Concernant l'interprétation de l'ensemble du bilan radiologique, quel est à ce stade le diagnostic le plus probable ?

A     

lésions ischémiques multiples, d'origine embolique

B      

métastases cérébrales et médullaires

C      

thrombose veineuse cérébrale

D     

sclérose en plaques

E      

aucun diagnostic ne peut être retenu à ce stade

Question 5

La patiente bénéficie d'une prise en charge adaptée.

Quelques mois plus tard, devant l'apparition d'un nouveau symptôme, une nouvelle IRM est réalisée (figure 24).

________________________________________________________________________________

Fig. 24. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la flèche A correspond au nerf oculomoteur (III)

B      

la flèche C correspond au muscle droit supérieur

C      

la flèche E correspond à l'artère ophtalmique

D     

la flèche B correspond au muscle oblique supérieur

E      

la flèche D correspond au muscle droit médial

Question 6

Suite à ce nouvel épisode, un traitement par natalizumab (Tysabri®) est instauré.

Quelques années plus tard, la patiente bénéficie d'une IRM cérébrale pour un déficit moteur du membre supérieur gauche (figure 25).

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Fig. 25. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit d'une séquence STIR

B      

la topographie de la lésion est pariétale droite

C      

la topographie de la lésion est concordante avec la symptomatologie de la patiente

D     

cette lésion est d'origine tumorale

E      

cette lésion est liée à une infection par le virus JC

Cas clinique 20

Monsieur D., 59 ans, patron d'un bar-restaurant en Bretagne, tabagique actif (estimé à 60 paquets années), consulte pour une otalgie gauche évoluant depuis plusieurs mois et dont l'intensité se majore depuis quelques jours. Il rapporte également qu'il a perdu du poids en raison d'une gêne à la déglutition, ne s'alimente plus de façon solide mais garde une certaine appétence pour l'alcool.

L'examen otoscopique est normal, mais vous retrouvez à l'examen endobuccal une lésion ulcéro-bourgeonnante de la loge tonsillaire linguale gauche saignant au contact. La palpation cervicale ne retrouve pas d'adénomégalie palpable et le reste de l'examen clinique ne retrouve pas d'autre point d'appel douloureux.

Question 1Quelle est la situation anatomique de cette lésion des voies aérodigestives supérieures ?

A     

cavité orale

B      

pharyngolarynx

C      

nasopharynx

D     

oropharynx

E      

larynx supraglottique

Question 2Quel (s) est (sont) le (les) examen(s) à réaliser au cours du bilan d'extension de cette tumeur ?

A     

un scanner cervicothoracique avec injection de produit de contraste iodé

B      

une panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide sous anesthésie générale

C      

une IRM cervicale

D     

un bilan biologique hépatique

E      

une scintigraphie osseuse

Question 3Le patient bénéficie d'une IRM dont voici deux coupes d'intérêt dans la même pondération (figure 26).

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Fig. 26. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la coupe d'intérêt à gauche est une coupe axiale en pondération T1

B      

la coupe d'intérêt à gauche est une coupe axiale en pondération T2

C      

l'examen a été réalisé sans injection de produit de contraste

D     

l'examen a été réalisé avec injection de produit de contraste

E      

l'hypersignal (flèche blanche) est localisé dans la loge tonsillaire D

Question 4

La tumeur est finalement classée T2N1M0 selon la classification TNM. Une réunion de concertation pluridisciplinaire valide la décision de chirurgie suivie de radiothérapie.

Le patient a été traité il y a maintenant 12 mois. Il n'a pas réussi à se sevrer de son intoxication éthylo-tabagique, vous retrouvez une haleine éthylique. Il se plaint d'une sécheresse buccale et d'une douleur buccale gauche, exacerbée par la mastication, rendant difficile son alimentation.

L'examen physique ne retrouve pas de lésion bourgeonnante mais une mise à nu de la branche horizontale de la mandibule.

Quel est le diagnostic le plus probable ? [Une seule réponse.]

A     

récidive locale de la néoplasie

B      

ostéoradionécrose mandibulaire

C      

pathologie infectieuse dentaire

D     

arthropathie temporomandibulaire

E      

névralgie du trijumeau (V3)

Question 5Une TEP-TDM au 18FDG en contraste spontané est demandée lors de la surveillance post-thérapeutique.

Quelles sont les précautions à prendre en compte avant l'examen ?

A     

s'assurer que le patient sera à jeun au moins 6 heures avant l'examen

B      

s'assurer que le patient ne présente pas d'insuffisance rénale

C      

s'assurer que le patient n'est pas porteur d'un objet métallique

D     

s'assurer que le patient ne fasse pas d'exercice physique inhabituel la veille et le jour de l'examen

E      

s'assurer que la personne qui accompagnera le patient à son examen ne sera pas enceinte

Question 6

Vous recevez cette image de la TEP au 18FDG (figure 27).

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Fig. 27. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quel est selon vous le site tumoral primitif le plus probable ? [Une seule réponse.]

A     

tumeur cardiaque

B      

tumeur pulmonaire

C      

tumeur vésicale

D     

tumeur hépatique

E      

tumeur rénale

Cas clinique 21

Monsieur M., âgé de 58 ans, se plaint de douleurs de hanche droite.

Question 1Quelle imagerie demandez-vous en première intention ?

A     

radiographie standard du bassin de face, de la hanche droite face et profil

B      

scintigraphie osseuse

C      

scanner

D     

IRM

E      

TEP au 18FDG

Question 2Que met en évidence le bilan radiographique (figure 28) ?

A     

un pincement articulaire coxofémoral droit focal

B      

un ostéophyte du col fémoral

C      

une ostéolyse relativement bien limitée non cerclée du col fémoral

D     

une fracture du col fémoral

E      

des calcifications des parties molles en regard du grand trochanter droit

________________________________________________________________________________

Fig. 28. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 3Devant ces éléments, que suspectez-vous ?

A     

une ostéonécrose

B      

une arthrose

C      

une arthrite

D     

une chondrocalcinose

E      

une lésion tumorale agressive

Question 4L'électrophorèse des protéines sériques et l'immunofixation font porter le diagnostic de myélome à IgG lambda.

Quels sont les trois examens qui sont actuellement proposés pour le bilan osseux du myélome.

A     

un scanner « corps entier » faible dose

B      

une scintigraphie osseuse

C      

un bilan radiographique standard complet (crâne de profil, rachis en totalité, fémurs et humérus)

D     

une IRM « corps entier »

E      

une TEP-TDM au 18FDG

Cas clinique 22

Madame T., 58 ans, consulte pour une dyspnée chronique qui a tendance à s'aggraver depuis quelques mois, survenant désormais pour des efforts de la vie courante. Elle rapporte également une toux sèche, de discrètes arthralgies, sans fièvre ni douleur thoracique. Ses principaux antécédents sont un reflux gastro-œsophagien et un syndrome de Raynaud. Il n'y a pas de tabagisme ni d'exposition évidente à des aérocontaminants domestiques ou professionnels. Elle vous indique ne prendre comme médicament que des pansements gastriques pour ses brûlures d'estomac. L'auscultation retrouve des crépitants « Velcros » des deux bases. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modéré ainsi qu'une clairance de la créatinine à 45 ml/min. L'échographie cardiaque retrouve un ventricule gauche non dilaté sans anomalie contractile. Une radiographie thoracique objective une atteinte interstitielle, ce qui conduit à réaliser un scanner thoracique sans injection (figure 29).

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Fig. 29. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

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Question 1Concernant la stratégie diagnostique chez cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il n'y avait pas d'indication de scanner chez cette patiente

B      

cette présentation clinique justifiait la réalisation d'un scanner thoracique sans injection

C      

un angioscanner thoracique était nécessaire afin d'éliminer une embolie pulmonaire

D     

l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique aurait dû faire réaliser un scanner « corps entier » avec injection

E      

la présence de crépitants des bases aurait dû motiver la réalisation d'un scanner cardiaque

Question 2Quelle(s) est (sont) la (les) structure(s) anatomique(s) visible(s) sur cette coupe ?

A     

la carène

B      

le lobe inférieur droit

C      

le ventricule gauche

D     

l'aorte ascendante

E      

le tronc brachiocéphalique

Question 3Que montre cette coupe scanographique ?

A     

un épanchement pleural bilatéral

B      

des foyers de condensation alvéolaires

C      

une miliaire diffuse

D     

un aspect « d'arbre en bourgeons »

E      

un « rayon de miel » bilatéral

Question 4

Quel(s) diagnostic(s) scanographique(s) proposez-vous ?

A     

tableau scanographique d'insuffisance cardiaque gauche

B      

tableau scanographique d'insuffisance cardiaque droite

C      

tableau scanographique de fibrose pulmonaire

D     

tableau scanographique de pneumonie organisée

E      

tableau scanographique de BPCO

Question 5

Quel diagnostic final vous semble le plus probable ?

A     

pneumopathie d'hypersensibilité

B      

sclérodermie systémique

C      

asbestose

D     

sarcoïdose

E      

fibrose pulmonaire idiopathique

Cas clinique 23

Monsieur R., 60 ans, vous est adressé par son médecin traitant car depuis quelques semaines, il urine du sang. Le patient a pour antécédent une HTA traitée, une AC/FA sous traitement anticoagulant, un tabagisme non sevré à 40 paquets-années.

Il n'a pas de plainte fonctionnelle par ailleurs. La palpation abdominale est indolore. Le toucher rectal retrouve une prostate augmentée de taille à 70 g, sans nodule palpable.

L'interrogatoire révèle la notion de caillots au sein de l'hématurie.

Question 1Concernant l'hématurie macroscopique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la gravité de la maladie causale est souvent liée à l'importance de l'hématurie

B      

la présence de caillots oriente vers une origine néphrologique

C      

il peut s'agir d'une pathologie bénigne

D     

l'hypertrophie prostatique est souvent responsable d'une hématurie

E      

il faut rechercher un cancer urologique

Question 2Quel est votre bilan ?

A     

marqueurs tumoraux

B      

IRM prostatique

C      

IRM rénale

D     

cystoscopie

E      

uro-TDM

Question 3L'uro-TDM et la cystoscopie retrouvent une lésion vésicale pour laquelle une résection vésicale transurétrale (RTUV) est pratiquée. Le résultat anatomopathologique objective une tumeur pT1 de bas grade ; le muscle est vu sans argument pour une forme infiltrante.

Quels sont les facteurs de risque de tumeur de vessie ?

A     

tabac

B      

radiothérapie pelvienne

C      

alcool

D     

bilharziose

E      

carcinogènes industriels

Question 4Quels sont les facteurs pronostiques des tumeurs de vessie ?

A     

grade de Führman

B      

taille de la tumeur

C      

score de Gleason

D     

grade tumoral

E      

présence de lésions vésicales synchrones

Question 5Quels traitements préconisez-vous ?

A     

surveillance clinique seule

B      

sevrage tabagique

C      

cystoprostatectomie totale

D     

instillations intravésicales

E      

irradiation pelvienne

Question 6Monsieur R. revient vous voir 2 ans plus tard pour une récidive importante de l'hématurie macroscopique avec présence de caillots. Vous lui prescrivez une uro-TDM dont voici les clichés (figure 30).

________________________________________________________________________________

Fig. 30. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Concernant l'uro-TDM, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

l'injection de produit de contraste est facultative

B      

le temps tardif excrétoire est indispensable

C      

elle dispose d'une très bonne sensibilité pour le bilan d'extension des tumeurs urothéliales

D     

l'évaluation de la fonction rénale chez Monsieur R. avant l'uro-TDM est facultative

E      

elle peut être remplacée par l'échographie qui a la même sensibilité pour les tumeurs urothéliales

Question 7

Concernant les tumeurs urothéliales, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la localisation vésicale est la plus fréquente

B      

les tumeurs urothéliales sont souvent multifocales

C      

les localisations urétérales entraînent toujours une dilatation des cavités excrétrices d'amont

D     

une localisation pyélocalicielles est à rechercher systématiquement devant une tumeur de vessie

E      

en l'absence de localisation métastatique, le traitement chirurgical est le traitement de référence des formes infiltrantes de tumeurs vésicales

Question 8Concernant les clichés A et B, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

le cliché A est un scanner au temps veineux de l'injection

B      

le cliché A est un scanner injecté réalisé à un temps excrétoire

C      

il existe une lésion vésicale centrée sur le méat urétéral gauche

D     

la lésion vésicale est à l'origine d'une dilatation des cavités excrétrices d'amont

E      

il existe un thrombus au sein de la veine rénale gauche

Question 9Sur le cliché C, quelles nomenclatures anatomiques parmi les suivantes sont-elles exactes ?

A     

1. glande surrénale droite

B      

2. estomac

C      

3. voie biliaire principale

D     

4. pancréas

E      

5. veine cave inférieure

Question 10Monsieur R. a été traité de sa nouvelle lésion vésicale, sans récidive.

Vous le revoyez quelque temps plus tard en consultation de contrôle. Il se plaint de gêne urinaire et doit se lever plusieurs fois par nuit. Le toucher rectal retrouve une prostate souple de 80 cc. Vous suspectez une hypertrophie bénigne de prostate.

Quels examens prescrivez-vous en première intention ?

A     

PSA

B      

créatininémie

C      

ECBU

D     

IRM prostatique

E      

échographie réno-vésico-prostatique

Question 11

Le dosage de PSA prescrit est à 15 ng/ml. Il n'existe pas d'argument pour une infection urinaire.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

le dépistage du cancer prostatique en france est un dépistage de masse

B      

les biopsies prostatiques ne sont pas indispensables pour confirmer le diagnostic

C      

l'échographie endorectale est très sensible pour la détection de tumeurs prostatiques

D     

des biopsies de prostate transrectales sont recommandées

E      

l'IRM multiparamétrique de prostate est un examen de dépistage du cancer de prostate

Question 12

Les biopsies retrouvent un adénocarcinome prostatique de grade groupe 3 de l'ISUP (score de Gleason 7 (4+3)) au niveau de la base prostatique gauche. Il n'y a pas de localisation à distance. Vous discutez le dossier de Monsieur R. en RCP.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

une scintigraphie osseuse est indiquée pour le bilan d'extension initial

B      

le glucose marqué au 99mTc est un traceur habituellement utilisé en scintigraphie osseuse

C      

une TEP à la 18FDOPA est indiquée pour le bilan d'extension initial

D     

une TEP au 18FDG est indiquée pour le bilan d'extension initial

E      

toutes les propositions sont fausses

Question 13

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

le traitement chirurgical est supérieur à la radiothérapie externe

B      

la résection trans-urétrale de prostate est le traitement préconisé

C      

l'hormonothérapie peut être associée en cas de radiothérapie externe

D     

il existe une indication de chimiothérapie adjuvante

E      

selon la classification d'Amico, le patient est de risque élevé

Question 14

Un an plus tard, Monsieur R. est adressé aux urgences pour confusion dans un contexte de fièvre, douleurs lombaires et insuffisance rénale aiguë.

Quels examens complémentaires prescrivez-vous en première intention ?

A     

ECBU

B      

uro-TDM

C      

échographie rénovésicale

D     

bilan de coagulation

E      

ECG

Question 15

Concernant ce cliché (figure 31), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit d'un scanner injecté réalisé à un temps excrétoire

B      

il s'agit d'un scanner sans injection

C      

l'injection de produit de contraste n'est probablement pas possible chez ce patient

D     

il existe une dilatation des cavités excrétrices du rein gauche

E      

il existe des lithiases rénales bilatérales

________________________________________________________________________________

Fig. 31. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 16

Le radiologue vous confirme une dilatation des cavités excrétrices du rein gauche. Le bilan biologique objective une kaliémie à 5 mmol/l, un INR à 2,8, un DFG à 22 ml/min/1,73 m2 et une CRP à 85 mg/l. L'ECG objective une AC/FA.

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il s'agit probablement d'une pyélonéphrite obstructive du rein gauche

B      

l'obstacle le plus probable est d'origine lithiasique

C      

vous suspectez une récidive de lésion urothéliale

D     

le traitement d'urgence est la dérivation des urines

E      

la dérivation des urines en urgence par néphrostomie percutanée nécessite une correction de l'hémostase

Cas clinique 24

Un garçon de 9 mois est hospitalisé pour vomissements fébriles avec altération de l'état général.

Question 1Quel examen demandez-vous en première intention ?

A     

ASP

B      

échographie abdominale

C      

tomodensitométrie abdominale

D     

IRM « corps entier »

E      

TEP au 18FDG

Question 2

L'examen échographique réalisé montre une masse abdominale hétérogène.

Un examen tomodensitométrique abdominal avec injection intraveineuse d'un produit de contraste iodé est réalisé. La figure 32 présente une des coupes axiales.

________________________________________________________________________________

Fig. 32. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

une sédation a été nécessaire à cet âge pour réaliser cet examen

B      

il existe une masse rétropéritonéale englobant l'aorte

C      

la flèche montre l'artère splénique

D     

le rein droit est refoulé

E      

sur cette coupe, le canal rachidien est envahi par la masse

Question 3

Au vu de ce résultat, quel est le diagnostic le plus probable ?

A     

néphroblastome

B      

neuroblastome

C      

léiomyosarcome de la veine cave inférieure

D     

hépatoblastome

E      

abcès tuberculeux

Question 4

Pour caractériser cette tumeur, quel(s) examen(s) demandez-vous ?

A     

une scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués au technétium 99m

B      

une scintigraphie rénale statique au DMSA marquée au technétium 99m

C      

une TEP à la 18F-choline

D     

une scintigraphie à la MIBG marquée à l'iode 123

E      

une scintigraphie rénale dynamique au Mag-3 marquée au technétium 99m

Cas clinique 25

Un garçon de 3 ans est amené par sa mère aux urgences pour boiterie gauche et fièvre à 38,5 °C depuis 2 jours. Le seul antécédent notable est une varicelle 15 jours avant. Le bilan biologique montre une élévation de la CRP à 15 mg/l.

Question 1Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

A     

rhume de hanche

B      

ostéomyélite

C      

fracture du membre inférieur

D     

rechute de la varicelle

E      

arthrite du membre inférieur

Question 2À l'examen clinique, la cheville gauche est œdématiée. Une radiographie de cheville de face et de profil est pratiquée (figure 33).

________________________________________________________________________________

Fig. 33. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

il existe une ostéolyse calcanéenne

B      

il existe une fracture de l'extrémité distale des deux os de la jambe gauche

C      

il existe une apposition périostée à la face interne de la fibula gauche

D     

il existe un corps étranger radio-opaque

E      

il n'y a aucune anomalie radiologique

Question 3

Une scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués par le 99mTc est réalisée.

La figure 34 montre l'incidence postérieure centrée sur les deux jambes.

________________________________________________________________________________

Fig. 34. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

la scintigraphie osseuse est normale

B      

la scintigraphie osseuse montre une anomalie de fixation tibiale inférieure gauche, diaphysométaphysaire, évoquant une ostéomyélite

C      

chez l'enfant, il existe une fixation physiologique des cartilages de croissance

D     

la scintigraphie osseuse exige une sédation

E      

la scintigraphie osseuse est très sensible pour le diagnostic d'infection osseuse

Question 4L'enfant est mis sous traitement antibiotique intraveineux adapté au germe identifié en hémoculture.

Devant la persistance de la fièvre, une échographie de la cheville est pratiquée.

La figure 35 présente une coupe longitudinale de l'extrémité distale du tibia gauche.

________________________________________________________________________________

Fig. 35. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

A     

cette échographie est normale

B      

la flèche 1 (à gauche de l'image) correspond à la corticale tibiale

C      

la flèche 2 (au centre de l'image) correspond à un épanchement sous-périosté

D     

la flèche 2 (au centre de l'image) correspond à un épanchement intramusculaire

E      

la flèche 3 (à droite de l'image) correspond à l'épiphyse tibiale inférieure

Question 5

Devant cet épanchement sous-périosté, quelle est la conduite à tenir ?

A     

doubler la dose d'antibiotique intraveineux

B      

changer d'antibiotique

C      

drainer chirurgicalement l'épanchement et poursuivre l'antibiothérapie mise en place

D     

drainer chirurgicalement l'épanchement et arrêter l'antibiothérapie

E      

faire une arthrotomie

Réponses

Cas clinique 1

ITEM 300.

Question 1

Réponse : A, C.

Question 2

Réponse : B.

Question 3

Réponse :

•        

extension myométriale > 50 % ;

•        

atteinte cervicale ;

•        

atteinte lymphatique pelvienne ;

•        

atteinte lymphatique lombo-aortique.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, C

20

 

 

2

B

40

B

 

3

Extension myométriale > 50 %

Atteinte cervicale

Atteinte lymphatique pelvienne

Atteinte lymphatique lombo-aortique

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 2

ITEM 161.

Question 1

Réponse : B.

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : Pyélonéphrite aiguë droite. Notez les multiples foyers de néphrite (figure 36, flèches) confluents au pôle supérieur (figure 37).

________________________________________________________________________________

Fig. 36. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Fig. 37. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : Phlegmon périnéphrétique

 (figure 37, flèches).

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B

20

 

 

2

D

40

 

 

3

C

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 3

ITEM 311.

Question 1

Réponse : D.

Commentaire : Graisseuse. La densité de la composante principale est inférieure à – 20 UH (figure 38).

________________________________________________________________________________

Fig. 38. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : Angiomyolipome rénal.

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : < – 10 UH.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

D

40

 

 

2

D

40

 

 

3

C

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 4

ITEM 275.

Question 1

Réponse : C.

Commentaire : Examen le plus performant pour le diagnostic d'un calcul radiotransparent. Hypothèse probable étant donné le résultat communiqué du cliché d'abdomen sans préparation.

Question 2

Réponse : A.

Commentaire : Obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un calcul urétéral lombaire

 (figure 39, flèche).

________________________________________________________________________________

Fig. 39. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 3

Réponse : C.

Commentaire : Pose rétrograde d'une sonde JJ urétérale gauche et antibiothérapie probabiliste. La prise en charge en urgence de cette pyélonéphrite sur obstacle doit associer hospitalisation, dérivation des urines par sonde JJ et traitement antibactérien.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

 

 

2

A

30

 

 

3

C

50

C

ADE

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 5

ITEM 265.

Question 1

Réponse : C.

Commentaire : Collection hématique.

Question 2

Réponse : D.

Commentaire : La densité > + 50 UH avant injection de la formation située en avant du rein droit (cf. figure 4A).

Question 3

Réponse : B.

Commentaire : Hématome spontané de la loge rénale, compliquant ici probablement un surdosage en antivitamines K (INR limite au dernier contrôle).

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

30

 

 

2

D

30

 

 

3

B

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 6

ITEM 341.

Question 1

Réponse : C.

Question 2

Réponse : A, B, D.

Question 3

Réponse : D.

Question 4

Réponse : B, D.

Question 5

Réponse : A.

Question 6

Réponse : A, D.

Question 7

Réponse : C.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

 

 

2

A, B, D

20

 

 

3

D

20

 

E

4

B, D

10

 

 

5

A

10

 

D

6

A, D

10

 

B, C, E

7

C

10

C

A, D, E

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 7

ITEM 340.

Question 1

Réponse : E.

Commentaire : Il s'agit d'une coupe axiale en diffusion ; le liquide cérébrospinal est en hyposignal, ce qui élimine le T2 et le T2 écho de gradient ; la substance blanche est en hyposignal par rapport à la substance grise, ce qui élimine le T1. La seule séquence avec laquelle on aurait pu discuter est une séquence FLAIR qui ne figure pas dans la liste.

Question 2

Réponse : A.

Question 3

Réponse : A.

Question 4

Réponse : A.

Commentaire :

Lésion vasculaire ischémique secondaire à une dissection carotidienne.

Des coupes axiales pondérées T1 avec saturation de graisse objectivent une dissection de l'artère carotide interne dans son trajet cervical qui se traduit par un hypersignal excentré en croissant de la paroi artérielle correspondant à l'hématome mural ; le calibre de la lumière de l'artère en hyposignal est diminué (figure 40).

________________________________________________________________________________

Fig. 40. (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

E

20

E

 

2

A

20

A

BCDE

3

A

20

 

E

4

A

40

A

BCDE

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 8

ITEM 156.

Question 1

Réponse : B, C, E.

Commentaire : Disque L4-L5 et corps vertébraux adjacents.

Question 2

Réponse : B, E.

Commentaire : Hypodensité T1 et prise de contraste intense.

Question 3

Réponse : E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, C, E

20

B, C, E

A, D

2

B, E

30

B, E

A, C, D

3

E

50

E

B, C

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 9

ITEM 299.

Question 1

Réponse : B, C.

Question 2

Réponse : B, E.

Question 3

Réponse : B, C.

Commentaire : La lésion est kystique et ne peut donc pas être un accident vasculaire cérébral ; la lésion n'est ni dans le tronc cérébral ni dans le quatrième ventricule : elle est cérébelleuse.

Question 4

Réponse : B.

Commentaire : Les abcès à pyogène sont en hypersignal diffusion, ce qui n'est pas le cas sur cette coupe ; il s'agit donc le plus probablement d'une métastase cérébelleuse.

Question 5

Réponse : C.

Commentaire : Cette coupe est située à l'étage sus-tentoriel et montre une dilatation des ventricules latéraux liée à la compression du quatrième ventricule par la tumeur.

Question 6

Réponse : E.

Commentaire : L'urgence est de traiter l'hydrocéphalie responsable des céphalées par hypertension intracrânienne ; le traitement de la tumeur causale est réalisé en deuxième intention.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, C

10

 

 

2

B, E

10

 

 

3

B, C

20

 

 

4

B

20

 

 

5

C

20

 

 

6

E

20

 

A, B, C

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 10

ITEM 207.

Question 1

Réponse : A, B.

Question 2

Réponse : A, D.

Question 3

Réponse : B.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, B

30

 

D

2

A, D

40

 

 

3

B

30

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 11

ITEM 309.

Question 1

Réponse : C, D, E.

Question 2

Réponse : A, B, C, D, E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C, D, E

60

 

B

2

A, B, C, D, E

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 12

ITEM 207.

Question 1

Réponse : A, C, D.

Question 2

Réponse : B, D.

Question 3

Réponse : D, E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, C, D

20

 

 

2

B, D

40

 

 

3

D, E

40

 

A, C

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 13

ITEM 207.

Question 1

Réponse : C.

Question 2

Réponse : B, E.

Question 3

Réponse : A, C.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

 

 

2

B, E

40

 

 

3

A, C

40

 

B

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 14

Question 1

Réponse : A, B, E.

Question 2

Réponse : C, E.

Question 3

Réponse : D.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, B, E

30

 

 

2

C, E

30

 

 

3

D

40

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 15

ITEM 276.

Question 1

Réponse : C.

Question 2

Réponse : C, D.

Commentaire : La TEP-TDM au 18FDG est indiquée s'il existe des anomalies suspectes de métastases notamment au niveau hépatique ou dans le contexte de métastases connues et résécables, afin de s'assurer de l'absence d'autres sites métastatiques.

Question 3

Réponse : B.

Commentaire : La TEP-TDM n'est pas indiquée dans le bilan systématique de surveillance des patients après traitement.

Question 4

Réponse : C, D.

Commentaire : Une IRM hépatique pour cartographier précisément les lésions hépatiques afin de juger de leur résécabilité. Une coloscopie afin d'éliminer pour rechercher une récidive sur l'anastomose digestive ou un second cancer sur le reste du côlon.

Question 5

Réponse : D.

Commentaire : L'embolisation portale consiste à ponctionner le réseau porte par voie percutanée transhépatique puis d'aller cathétériser et emboliser sous contrôle fluoroscopique les branches portales du foie que l'on souhaite réséquer.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C

20

C

A, B, D, E

2

C, D

20

D

A, B

3

B

20

B

 

4

C, D

20

 

B

5

D

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 16

ITEM 300.

Question 1

Masse hyperintense en T2 envahissant le col utérin. Le paramètre gauche est envahi, il n'y a plus le liseré hypo-intense du stroma du col.

Question 2

La tumeur centrée sur le col et le paramètre gauche est très hyperfixante. Il n'y a pas d'envahissement lymphatique lombo-aortique. Possible envahissement d'une adénopathie iliaque externe droite, modérément hyperfixante.

Question 3

La tumeur a disparu sur toutes les séquences.

Question 4

Étant donné la bonne réponse thérapeutique à l'IRM, une surveillance clinique simple est proposée.

Commentaire : Il s'agit d'une tumeur de stade 2B FIGO (atteinte paramétriale) contre-indiquant un traitement chirurgical premier. Le traitement est médical et peut permettre une réponse tumorale complète. Le bilan d'extension combine une IRM pelvienne avec coupes remontant jusqu'à la veine rénale gauche, associée à un TEP-TDM au 18FDG plus performante pour le bilan lympathique. Si la TEP-TDM est normale, il peut quand même exister 8-10 % d'atteinte lympathique lombo-aortique, faux négatifs de la TEP-TDM. C'est pourquoi un curage lombo-aortique est réalisé avant le début de la radiochimiothérapie concomitante. Le curage ne doit pas retarder le début du traitement, il doit donc être idéalement réalisé sous cœlioscopie, par des équipes spécialisées. L'IRM de réévaluation après la fin de la curiethérapie est importante car elle conditionne une chirurgie de clôture ou non. La chirurgie de clôture est à risque de 10 à 30 % de morbidité urinaire (fistules, incontinence, etc.) et n'est donc réalisée qu'en cas de reliquat tumoral certain ou très probable. La surveillance est par la suite clinique ; l'IRM et/ou la TEP-TDM sont demandées en cas de points d'appel clinique de récidive.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

1

Masse hyperintense en T2 envahissant le col utérin

Paramètre gauche envahi

Il n'y a plus le liseré hypo-intense du stroma du col

25

2

Tumeur centrée sur le col et le paramètre gauche très hyperfixante

Pas d'envahissement lymphatique lombo-aortique

Possible envahissement d'une adénopathie iliaque externe droite, modérément hyperfixante

25

3

La tumeur a disparu sur toutes les séquences

Il n'y a plus d'envahissement paramétrial

25

4

Surveillance clinique simple

25

 

Total

100

 

Cas clinique 17

ITEM 225.

Question 1

Réponse : B, C.

Question 2

Réponse : B, C, E.

Commentaire : D : C'est une rupture de l'aorte thoracique descendante avec une fuite active de produit de contraste iodé.

Question 3

Réponse : A.

Commentaire : Il s'agit d'une embolie pulmonaire proximale.

Question 4

Réponse : A, B, C, D, E.

Commentaire : Il s'agit d'un anévrisme de l'aorte thoracique descendante rompu dans la plèvre, responsable d'un hémothorax. Il existe également une embolie pulmonaire proximale dans la branche gauche de l'artère pulmonaire. Il s'agit d'une urgence vitale absolue.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, C

15

 

A, D

2

B, C, E

30

B

 

3

A

15

 

 

4

A, B, C, D, E

40

A, B, C, D, E

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 18

ITEM 225.

Question 1

Réponse : B, D.

Question 2

Réponse : B.

Commentaire :

Rétrécissement aortique symptomatique = signe de gravité. Il faut donc en priorité évaluer la sténose aortique.

Par ailleurs, le rétrécissement aortique serré est une contre-indication à tous les tests de stimulation (effort et pharmacologiques) pour rechercher une ischémie myocardique.

Question 3

Réponse : C :

Commentaire :

C : Localisation + étendue de l'ischémie → orientation de la prise en charge.

A : fausse car ECG = BBG, donc l'épreuve d'effort sera ininterprétable.

B : fausse car si l'angioscanner a une excellente VPN, ce patient a un antécédent de cardiopathie ischémique ; de plus, il ne permet pas d'évaluer le retentissement fonctionnel de sténoses coronaires.

D : fausse car la coronarographie ne permet pas d'évaluer le retentissement fonctionnel de sténoses coronaires (sauf si mesure de la réserve coronaire FFR associée).

E : fausse chez ce patient symptomatique avec nécessité d'un examen à visée pronostique.

Question 4

Réponse : C, D, E.

Rappel :

Contre-indications communes aux tests de stimulation :

•        

IDM récent, angor instable, sténose serrée du TC non pontée.

•        

Insuffisance cardiaque non contrôlée.

•        

Troubles du rythme ventriculaires graves non contrôlés.

•        

RAC serré, CMH obstructive.

Question 5

Réponse : A.

Question 6

Réponse : C.

Commentaire :

C : Indication de revascularisation si ischémie >10 % du myocarde.

A fausse car patient symptomatique avec une ischémie étendue.

D fausse car indiquée uniquement si rétrécissement aortique serré.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, D

20

 

 

2

B

10

 

 

3

C

20

 

E

4

C, D, E

10

 

 

5

A

20

 

 

6

C

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 19

ITEM 93.

Question 1

Réponse : A, B.

Commentaire :

L'association d'une tétraparésie et d'un syndrome cordonal postérieur évoque une atteinte médullaire cervicale. L'examen devant être réalisé en urgence est donc une IRM médullaire.

Le signe de Lhermitte correspond à la survenue d'une décharge électrique lors de la flexion du rachis cervical.

Question 2

Réponse : B, D (figure 41).

________________________________________________________________________________

Fig. 41.

IRM médullaire en pondération T2, orientation sagittale (gauche) et axiale (droite).

Lésion médullaire cervicale en hypersignal T2 (flèches noires), en regard de la 3e vertèbre cervicale, étendue en hauteur sur moins de trois corps vertébraux. Dans le plan axial, la lésion est de topographie postéro-médiane et intéresse plus d'une hémimoelle. L'ensemble est en faveur d'une myélite transverse

.

 (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 3

Réponse : B, C, D, E (figure 42).

________________________________________________________________________________

Fig. 42.

IRM cérébrale, coupes axiales en pondération FLAIR

 (A, B) et T1 après injection de gadolinium (C, D).

Multiples lésions ovalaires en hypersignal FLAIR intéressant la substance blanche dans les localisations suivantes : périventriculaire (A, ellipses noires) ; juxtacortical (A, cercle blanc) ; fosse postérieure (B, ellipse blanche). Ces lésions remplissent donc les critères de dissémination spatiale. Après injection de gadolinium, coexistence de lésions rehaussées (C et D, flèches blanches) et non rehaussées (C et D, flèches noires). Ces lésions remplissent donc les critères de dissémination temporelle.

 (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 4

Réponse : D.

Question 5

Réponse : E (figure 43).

________________________________________________________________________________

Fig. 43.

IRM orbitaire, séquence coronale pondérée en T2.

Flèche A : nerf optique

, flèche B : muscle droit latéral, flèche C : muscle oblique supérieur, flèche D : muscle droit médial, flèche E : veine ophtalmique supérieure.

 (Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Question 6

Réponse : C, E (figure 44).

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A, B

10

 

 

2

B, D

20

 

 

3

B, C, D, E

20

 

 

4

D

10

 

 

5

E

20

 

 

6

C, E

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

________________________________________________________________________________

Fig. 44.

IRM cérébrale, séquence axiale pondérée en FLAIR

.

Apparition d'une large plage en hypersignal FLAIR intéressant la substance blanche sous-corticale frontale droite, chez une patiente traitée par natalizumab, en faveur d'une leucoencéphalopathie multifocale progressive

.

(Source : CERF, CNEBMN, 2022.)

________________________________________________________________________________

Cas clinique 20

ITEM 298.

Question 1

Réponse : D.

Commentaire :

Les

digestives supérieures (VADS) assument les fonctions d'alimentation (mastication, déglutition), d'articulation, de phonation, de respiration, tout en protégeant le poumon, des risques d'inhalation. Il est important de connaître leur anatomie car le traitement des cancers des VADS, notamment chirurgical, va largement dépendre de leur localisation et de leur extension. On divise les VADS en trois sites : la cavité orale (figure 45A), le pharynx (figure 45B), le larynx (figure 45C).

________________________________________________________________________________

Fig. 45.

Voies aérodigestives supérieures (VADS).

(A) Cavité orale : lèvres rouges, vestibule labial/jugal, gencives, régions rétromolaires (non visibles sur le schéma), plancher buccal, langue mobile (jusqu'au « V » lingual), palais. (B) Pharynx. 1. Nasopharynx (ou cavum) : base du crâne (corps du sphénoïde), bourrelets tubaires, paroi pharyngée postérieure en regard (où se développent les végétations adénoïdes

). 2. Oropharynx : base de langue, vallécules, sillons amygdaloglosses, voile du palais et ses piliers, tonsilles (ou amygdales) linguales et palatines, paroi pharyngée postérieure en regard. 3. Pharyngolarynx (ou hypopharynx) : sinus piriformes, paroi pharyngée postérieure en regard, région rétro-crico-arythénoïdienne jusqu'à la bouche œsophagienne. (C) Larynx. 1. Étage supraglottique : épiglotte, plis ary-épiglottiques, arythénoïdes, plis vestibulaires (ou bandes ventriculaires). 2. Étage glottique : cordes vocales, commissure antérieure, commissure postérieure. 3. Étage sous-glottique : cricoïde.

(Source : ORL, par le Collège Français d'ORL et de chirurgie cervico-faciale. 4e édition. Collection des Référentiels des Collèges. Elsevier-Masson : Issy-les-Moulineaux ; 2017.)

________________________________________________________________________________

Question 2

Réponse : A, B, C, D.

Commentaire :

•        

Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide systématique, sous anesthésie générale avec cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie, œsophagoscopie et bronchoscopie. Elle précise le siège exact et la mensuration de la tumeur, permet des biopsies et recherche des localisations synchrones. La palpation est systématique.

•        

Tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste : coupes étagées de la base du crâne aux clavicules, éventuellement étendues au massif facial si nécessaire. Dans le même temps, des coupes thoraciques sont réalisées afin de dépister une éventuelle lésion associée, éliminer des métastases à ce niveau et étudier le médiastin, en particulier pour les cancers de l'œsophage ou étendus à la région sous-glottique.

•        

IRM : pour les tumeurs du rhinopharynx surtout et pour les tumeurs de la cavité buccale ou de l'oropharynx (afin d'évaluer l'extension d'une tumeur de la base de langue, par exemple). Pas d'IRM pour les tumeurs de la région sous-glottique.

•        

Recherche de métastases viscérales : bilan biologique hépatique et échographie hépatique en cas d'anomalie ; recherche de métastases osseuses et cérébrales en cas de signes cliniques d'appel (radiographies osseuses centrées, scintigraphie osseuse, TDM cérébrale, TEP-TDM en cas de tumeur de stade avancé).

•        

Le patient ne présente pas de signe d'appel osseux, donc il n'y a pas d'indication à réaliser une scintigraphie osseuse.

Question 3

Réponses : A, D.

Question 4

Réponse : B.

Commentaire :

Le patient a bénéficié d'une radiothérapie cervicale pour sa néoplasie amygdalienne. Ostéoradionécrose = nécrose des muqueuses jusqu'à ostéoradionécrose mandibulaire, en particulier pour les cancers oropharyngés ou de la cavité buccale : avis chirurgical rapide.

Question 5

Réponse : A, D.

Commentaire :

Le FDG est un analogue du glucose (sucre) qui va être capté par les cellules proportionnellement à leur activité métabolique. Le patient doit rester à jeun afin de ne pas interférer avec la fixation du radiotraceur (compétition entre le sucre des aliments et le produit injecté). Pour les mêmes raisons, le patient ne doit pas faire d'exercice physique inhabituel ou mâcher de chewing-gum avant l'examen.

Le patient va bénéficier d'un examen TEP au 18FDG sans injection de produit de contraste iodé, il n'y a donc aucune précaution à prendre concernant ces produits de contraste.

La dose totale reçue par l'entourage lors de la décroissance complète d'une activité diagnostique en médecine nucléaire ne dépasse pas une fraction de mSv. Il n'existe donc pas de risque objectif pour une personne accompagnant un patient ou pour une infirmière d'un service hospitalier hébergeant un patient ayant bénéficié d'un examen de médecine nucléaire.

Question 6

Réponse : B.

Commentaire :

Le FDG est analogue du glucose. Il va donc s'accumuler au niveau de l'ensemble des tissus consommant du glucose, principalement le cerveau, le cœur et le foie. Son élimination est urinaire d'où les fixations rénales et vésicales.

En revanche, une fixation pulmonaire isolée est fortement suspecte de néoplasie pulmonaire synchrone, ceci d'autant plus que le patient présente un antécédent de néoplasie ORL.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

D

10

 

 

2

A, B, C, D

20

 

 

3

A, D

20

 

 

4

B

10

 

 

5

A, D

20

A

 

6

B

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 21

ITEM 320.

Question 1

Réponse : A.

Commentaire : Les radiographies sont indiquées de principe en première intention dans les douleurs articulaires.

Question 2

Réponse : C, E.

Commentaire : Il s'agit d'une lésion lytique à bords nets sans condensation périphérique du col et du trochanter de la hanche droite. On retrouve également des calcifications en regard du grand trochanter droit qui correspondent vraisemblablement à des dépôts d'hydroxyapatite.

Question 3

Réponse : E.

Commentaire : Une lésion ostéolytique non cerclée chez un patient de 58 ans fait évoquer une tumeur agressive.

Question 4

Réponse : A, D, E.

Commentaire : Le bilan osseux du myélome ne repose plus sur les radiographies, remplacées désormais par le scanner « corps entier » faible dose, l'IRM au moins rachis bassin voire « corps entier » ou la TEP-TDM au 18FDG. La scintigraphie osseuse n'a aucun intérêt car il n'y a pas de fixation dans la très grande majorité des cas du fait de lésions uniquement ostéolytiques.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

A

20

A

 

2

C, E

30

 

 

3

E

20

 

 

4

A, D, E

30

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 22

ITEM 210.

Question 1

Réponse : B.

Commentaire : L'existence d'un syndrome interstitiel radiographique sans atteinte ventriculaire gauche justifie la réalisation d'un scanner thoracique sans injection, beaucoup plus performant que le cliché standard pour l'analyse sémiologique pulmonaire. Il n'y a pas d'injection nécessaire dans l'exploration TDM des pneumopathies interstitielles diffuses, d'autant plus qu'il existe ici une insuffisance rénale modérée. La présence de crépitants « Velcro » oriente vers une pneumopathie fibrosante.

Question 2

Réponse : B, D.

Question 3

Réponse : E.

Commentaire : Le « rayon de miel » est essentiellement postérieur bilatéral sous-pleural, à un moindre degré antérieur, sous la forme de petits kystes aériques délimités par une paroi, accolés les uns aux autres, et groupés en clusters.

Question 4

Réponse : C.

Commentaire : Le « rayon de miel », surtout lorsqu'il est de topographie sous-pleurale et basale, est caractéristique d'une fibrose pulmonaire.

Question 5

Réponse : B.

Commentaire : La sclérodermie est une connectivite qui se complique fréquemment d'une atteinte interstitielle pulmonaire, volontiers fibrosante. Les éléments en faveur de la sclérodermie étaient les arthralgies, le reflux gastro-œsophagien (ainsi que l'œsophage dilaté et en stase sur la coupe TDM), le syndrome de Raynaud et le syndrome inflammatoire. L'absence de tabagisme et d'aérocontaminants n'était pas en faveur de la PHS, de l'asbestose et de la fibrose pulmonaire idiopathique (laquelle est associée au tabagisme dans deux tiers des cas). La topographie sous-pleurale et basale n'était pas en faveur d'une sarcoïdose.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B

20

 

D

2

B, D

20

 

 

3

E

20

 

 

4

C

20

 

 

5

B

20

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 23

ITEM 265.

Question 1

Réponse : C, E.

Question 2

Réponse : D, E.

Question 3

Réponse : A, B, D, E.

Question 4

Réponse : A, D, E.

Question 5

Réponse : B, D.

Question 6

Réponse : B, C.

Question 7

Réponse : A, B, D, E.

Question 8

Réponse : B, C.

Question 9

Réponse : B, D, E.

Question 10

Réponse : A, B, C, E.

Question 11

Réponse : D.

Question 12

Réponse : A.

Commentaire : B : faux ; bisphosphonates marqués au 99mTc et non pas glucose, C et D : non indiqués.

Question 13

Réponse : C.

Question 14

Réponse : A, C, D, E.

Question 15

Réponse : B, C, D.

Question 16

Réponse : A, C, D, E.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

C, E

6

 

 

2

D, E

7

 

 

3

A, B, D, E

7

 

 

4

A, D, E

7

 

 

5

B, D

6

 

 

6

B, C

6

 

D

7

A, B, D, E

6

 

 

8

B, C

6

 

 

9

B, D, E

6

 

 

10

A, B, C, E

6

 

 

11

D

7

D

 

12

A

6

 

 

13

C

6

 

 

14

A, C, D, E

6

 

 

15

B, C, D

6

 

 

16

A, C, D, E

6

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 24

ITEM 297.

Question 1

Réponse : B.

Commentaire : E : pas en première intention.

Question 2

Réponse : A, B, D.

Question 3

Réponse : B.

Question 4

Réponse : D.

Commentaire : A, B, C, E : examens non indiqués.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B

20

 

 

2

A, B, D

20

 

 

3

B

30

 

 

4

D

30

 

 

 

Total

100

 

 

 

Cas clinique 25

ITEM 156.

Question 1

Réponse : B, E.

Question 2

Réponse : E.

Question 3

Réponse : B, C, E.

Question 4

Réponse : B, C, E.

Question 5

Réponse : C.

Grille d'évaluation



No

Réponses

Points

PMZ

SMZ

1

B, E

20

 

 

2

E

20

 

 

3

B, C, E

20

 

 

4

B, C, E

20

 

 

5

C

20

 

 

 

Total

100