Chapitre 3 Appendicite de l'enfant et de l'adulte
I. Généralités
II. Stratégie d'exploration en imagerie
III. Sémiologie
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Situations de départ
2 Diarrhée (nourrisson).
4 Douleur abdominale.
12 Nausées.
13 Vomissements.
44 Hyperthermie/fièvre.
178 Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique.
203 Élévation de la protéine C-réactive (CRP).
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Item, hiérarchisation des connaissances
ITEM 356 – Appendicite de l'enfant et de l'adulte
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Rang Rubrique Intitulé Descriptif
Diagnostic positif Connaître la symptomatologie de l'appendicite chez l'enfant et ses différentes formes cliniques*
Prévalence, épidémiologie Âges de survenue*
Suivi et/ou pronostic Connaître les complications chez l'enfant*
Examens complémentaires Connaître l'intérêt et les limites des examens complémentaires
Prise en charge Connaître les principes de prise en charge*
Diagnostic positif Connaître la symptomatologie de l'appendicite chez le nourrisson* Clinique trompeuse, savoir l'évoquer devant un syndrome douloureux fébrile, une diarrhée
Définition Connaître la définition de l'appendicite aiguë*
Prévalence, épidémiologie Connaître la fréquence, l'âge de survenue et la morbi-mortalité et la mortalité de l'appendicite* Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (7 % de la population dont 20 % d'appendicites compliquées). La mortalité de l'appendicite est faible 0,1 % ; 1,5 % en cas de péritonite
Diagnostic positif Connaître les signes d'appel et les caractéristiques de la douleur appendiculaire typique* Douleur en fosse iliaque droite, fièvre modérée ou absente, nausées ou vomissements, diarrhée rare. Début brutal, douleur permanente, pas d'irradiation, accentuée par les mouvements, débutant en épigastrique puis migrant en fosse iliaque droite
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques et biologiques en défaveur d'une appendicite aiguë* Appendicite aiguë très peu probable (HAS 2012) : en cas d'absence concomitante de défense en fosse iliaque droite, d'une hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3 et d'une CRP supérieure à 8 mg/l
Diagnostic positif Connaître les variations anatomiques de l'appendice et les formes cliniques qui en résultent* Psoïtis plus franc, douleur fosse iliaque droite moins marquée, douleur reproduite en décubitus latéral par un palper bimanuel ; sous-hépatique : fièvre, douleur et défense en hypochondre droit ; mésocœliaque : tableau d'occlusion fébrile ; pelvienne : signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie), ténesme rectal, symptômes pouvant faire évoquer une cause gynécologique, douleur à droite aux touchers rectal et vaginal
Diagnostic positif Connaître les particularités de la présentation clinique de l'appendicite chez la femme enceinte* L'utérus augmente de volume et l'appendice peut être refoulé vers le haut, le dehors et l'arrière
Diagnostic positif Connaître les particularités de la présentation clinique de l'appendicite chez le sujet âgé* Les symptômes de l'appendicite aiguë sont moins francs retardant le diagnostic. L'évolution est plus torpide. Un iléus est souvent présent.
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques des trois principales complications de l'appendicite : abcès, plastron, péritonite* Appendicite abcédée, appendicite plastronnée, péritonite appendiculaire
Examens complémentaires Connaître les examens biologiques à demander et leurs limites* NFS, CRP, BU, β-hCG
Examens complémentaires Connaître les examens d'imagerie à demander et leurs limites Échographie abdominale ou scanner abdominopelvien
Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique de l'appendicite aiguë non compliquée* Traitement chirurgical urgent par appendicectomie (MacBurney ou cœlioscopie), option thérapeutique : antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique (1 g × 3/jour)
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I Généralités
L'appendicite aiguë est l'urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente. L'imagerie a une place prépondérante pour confirmer ce diagnostic lorsqu'il n'est pas typique cliniquement. En effet, les diagnostics différentiels sont nombreux : tumeur cæcale, maladie inflammatoire de l'intestin, adénolymphite mésentérique, pathologie tubo-ovarienne chez la femme, etc. Grâce à l'imagerie le nombre d'interventions chirurgicales blanches (sans appendicite) a nettement diminué.
II Stratégie d'exploration en imagerie
Le cliché d'abdomen sans préparation n'a aucun intérêt, il est donc abandonné.
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Un examen d'imagerie de confirmation est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique.
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A Chez l'enfant et les sujets jeunes
L'échographie est l'examen de première intention, compte tenu de son innocuité (pas de rayonnements ionisants) et de son accessibilité. Elle est performante chez l'enfant car la graisse péritonéale est peu abondante. Chez la femme jeune, elle peut permettre d'établir un diagnostic différentiel avec les causes d'origine gynécologique.
B Chez les patients plus « âgés »
L'échographie ou le scanner peuvent être effectués de première intention en fonction des préférences locales. Le scanner sera effectué en seconde intention en cas de négativité de l'échographie ou d'appendice non visible, alors que la suspicion clinique persiste, et quand une complication est découverte en échographie.
C Chez la femme enceinte
L'IRM abdominale pourra être indiquée en seconde intention si l'appendice n'est pas vu en échographie.
III Sémiologie
A Échographie
À l'échographie (figures 3.1 et 3.2), on doit rechercher :
• un appendice augmenté de diamètre (≥ 6 mm) en raison d'un épaississement de ses parois ;
• un aspect hyperéchogène de la graisse péri-appendiculaire traduisant son inflammation ;
• parfois un épanchement péritonéal ;
• un stercolithe sous forme d'une image hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur au sein de la lumière appendiculaire.
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Fig. 3.1
Image 1Appendicite non compliquée vue en échographie : coupe longitudinale.
L'appendice étudié dans son grand axe apparaît sous la forme d'une image tubulée borgne, à proximité du cæcum (flèche). Son diamètre total est augmenté, mesuré entre les deux calipers (distance A) à 8 mm en raison d'un épaississement des parois. La graisse en périphérie est hyperéchogène, inflammatoire (∗).
Fig. 3.1Source : CERF, CNEBMN, 2022.
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Fig. 3.2
Image 2Appendicite vue en échographie : coupe transversale.
L'appendice coupé transversalement en son milieu apparaît sous la forme d'une image arrondie hétérogène (flèches) dont le diamètre est augmenté, mesuré ici à 11 mm entre les deux calipers. La graisse péri-appendiculaire est épaissie et hyperéchogène (têtes de flèches).
Fig. 3.2Source : CERF, CNEBMN, 2022.
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B Scanner
Au scanner (figure 3.3), les deux éléments clés du diagnostic sont :
• le diamètre de l'appendice augmenté (≥ 8 mm) ;
• la présence systématique d'une infiltration de la graisse péri-appendiculaire.
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Fig. 3.3
Image 3Appendicite non compliquée au scanner.
Scanner après injection IV de produit de contraste iodé. Coupe axiale (A) et sagittale oblique (B). L'appendice (flèche) apparaît avec une paroi épaissie très rehaussée comparativement à la paroi du reste du tube digestif. Il existe une infiltration modérée de la graisse au pourtour de l'appendice, ainsi qu'un épaississement du péritoine pariétal postérieur (flèche fine).
Fig. 3.3Source : CERF, CNEBMN, 2022.
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C Complications
Lorsque l'appendicite est compliquée, il peut s'y associer également :
• un phlegmon :
– sous la forme d'une hypertrophie et d'une infiltration très marquée de la graisse péri-appendiculaire, disproportionnée par rapport au diamètre appendiculaire ;
• un abcès :
– sous forme d'une image de densité liquidienne, plus ou moins bien collectée autour de l'appendice ; il est souvent secondaire à une perforation appendiculaire ;
• une perforation (figure 3.4) :
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Fig. 3.4
Image 4 Image 38Appendicite perforée responsable d'un phlegmon et d'une péritonite localisée.
Le scanner après injection en coupes axiales (A et B) montre un appendice aux parois épaissies et fortement rehaussées (flèches) en faveur d'une appendicite. La graisse péri-appendiculaire est très infiltrée et hypertrophique (∗) en faveur d'un phlegmon. Une petite bulle aérique extradigestive est identifiée au contact de l'appendice, signant la perforation. Le péritoine est épaissi et très rehaussé dans la fosse iliaque droite avec un épanchement liquidien au contact en rapport avec une péritonite localisée.
Fig. 3.4Source : CERF, CNEBMN, 2022.
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– sous la forme de bulles d'air extradigestives visibles en dehors du tube digestif (pneumopéritoine) et/ou au sein de l'abcès ;
• une péritonite :
– avec un épanchement intrapéritonéal associé à une prise de contraste inflammatoire des feuillets du péritoine.
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Pointsclés
• L'appendicite aiguë est l'urgence chirurgicale la plus fréquente.
• Son diagnostic clinique est difficile en raison des variations anatomiques de l'appendice.
• L'échographie est l'examen de première intention chez le sujet jeune.
• Le scanner a des performances diagnostiques supérieures à l'échographie pour des appendicites compliquées ou ectopiques.
Fig. 03.01
Fig 03.02
Fig. 03.03
Fig 03.04
Fig.03.05
